FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj.IDA SUTIANA, SH 1 Nama YUNSIE, S.Pd., MM
2 NIP 19670726 199403 2 004 2 NIP 196301141983092002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda IV/C
4 Jabatan KABIDPendidikan
Dinas TK/SD/SLBPemuda Dan Olah Raga Kota Palangka 4 Jabatan Kepala sekolah
5 Unit Kerja Raya 5 Unit Kerja SDN 9 LANGKAI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
1 9.50 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
2 Menjadi Kepala Sekolah 0.48 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) 1.00 3.00 3 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100 12 Bulan -
Sertifikat
4 Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran 0.15 0.15 1 Surat Keterangan dan 100 12 Bulan -
(0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Laporan Kegiatan
5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di 1.00 1.00 1 Karya Tulis dalam 100 12 Bulan -
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat Majalah/Jurnal Ilmiah
6 kabupaten/kota.***
Membuat Alat Peraga (1 AK/Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal
Kategori Kompleks**** Ilmiah)
(2 AK/alat peraga) 2.00 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan -
UNSUR PENUNJANG -
7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 0.04 0.40 10 2 JP (bukti :Surat Tugas, 100 12 Bulan -
jadwal, Laporan)
8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 1 Bulan -
9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 2.00 2 SK 100 12 Bulan -
10 0.00
11 0.00
12 JUMLAH 18.61
Palangka Raya, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj.IDA SUTIANA, SH YUNSIE, S.Pd., MM

 19670726 199403 2 004 196301141983092002

Catatan:
* AK berdasarkan Permenegpan dan RB 16/2009
** Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan Permenegpan dan RB
*** Disesuaikan dengan tingkat publikasi yang dilakukan sesuai Permenegpan dan RB 16/2009
**** Disesuaikan dengan kompleksitas karya inovatif sesuai Permenegpan dan RB 16/2009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014 0.3565
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

1 pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 276.00 92.00
penilaian

2 Menjadi Kepala Sekolah 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 276.00 92.00

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran (0.15 Surat Tugas, Laporan Deskripsi Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan,
3 3.00 3 100 12 Bulan - 1.00 1 70 12 Bulan - 179.33 59.78
AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Hasil Pelatihan, Sertifikat Sertifikat

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas, Laporan Surat Keterangan dan Laporan
4 0.15 1 100 12 Bulan - 0.45 3 Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan 90 12 Bulan - 466.00 155.33
Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Kegiatan

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di
Karya Tulis dalam
5 sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/kota.*** 1.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal Ilmiah 90 12 Bulan - 266.00 88.67
Majalah/Jurnal Ilmiah
(1 AK/Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal Ilmiah)

6 Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat peraga) 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan - 2.00 1 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

2 JP (bukti :Surat Tugas, jadwal,

7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 0.40 10 100 12 Bulan - 4.00 10 2 JP (bukti :Surat Tugas, jadwal, Laporan) 90 12 Bulan - 266.00 88.67
Laporan)

8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 100 1 Bulan - 0.08 1 SK 90 1 Bulan - 266.00 88.67

9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 2.00 2 SK 100 12 Bulan - 2.00 2 SK 100 12 Bulan - 276.00 92.00
12 JUMLAH 18.61 20.51

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

93.60
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Palangka Raya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Hj.IDA SUTIANA, SH
19670726 199403 2 004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
93.60 x 60% 56.16

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan 85 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 509 ( Lima Ratus Sembilan )

8. Nilai rata – rata 84.83 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.83 x 40% 33.93

90.10

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a YUNSIE, S.Pd, MM

b.      N I P 19630114 198309 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV/C, 01-04-2013

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya/Kepala Sekolah

e.      Unit Organisasi SDN 9 LANGKAI

Hj.IDA SUTIANA, SH
19670726 199403 2 004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj. IDA SUTIANA, SH

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19670726 199103 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV/a, 01-03-2014

d.      Jabatan/Pekerjaan KABID TK/SD/SLB

YUNSIE, S.Pd., MM
196301141983092002 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kota
e.      Unit Organisasi Palangka Raya
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj. NORMA HIKMAH, M.Si

b.      N I P 19610410 198102 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV/C

Hj.NORMA HIKMAH, M.Si
Pembina Utama Muda d.      Jabatan/Pekerjaan
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah
Raga Kota Palangka Raya
NIP.19610410 198102 2 002 Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kota
e.   Unit Organisasi Palangka Raya