FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YUNSIE, S.Pd, MM 1 Nama Hj. TITIN SUMARNI, S.Pd. I
2 NIP 19630114 198309 2 002 2 NIP 195601011979112001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Madya
5 Unit Kerja SDN 9 LANGKAI 5 Unit Kerja SDN 9 LANGKAI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTUmengevaluasi dan menilai
1 hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 9.50 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
2 lanjut
Menjadihasil
Walipenilaian
Kelas /Guru Mata Pelajaran Agama Islam 0.48 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) 1.00 1.00 1 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100 12 Bulan -
Sertifikat
4 Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran Surat Keterangan dan
0.15 0.30 2 100 12 Bulan -
(0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Laporan Kegiatan
5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di Karya Tulis dalam
1.00 1.00 1 100 12 Bulan -
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat Majalah/Jurnal Ilmiah
6 kabupaten/kota.***
Membuat Alat Peraga (1 AK/Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal
Kategori Kompleks**** Ilmiah)
(2 AK/alat peraga) 2.00 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan -
UNSUR PENUNJANG -
7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 2 JP (bukti :Surat Tugas,
0.04 0.00 0 0 12 Bulan -
jadwal, Laporan)
8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 1 Bulan -
9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 1.00 1 SK 100 12 Bulan -
10 0
11 0
12 JUMLAH 15.36

Palangka Raya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUNSIE, S.Pd, MM Hj. TITIN SUMARNI, S.Pd. I

19630114 198309 2 002 195601011979112001
Catatan:
* AK berdasarkan Permenegpan dan RB 16/2009
** Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan Permenegpan dan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014 0.3565
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan

1 menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 276.00 92.00
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

2 Menjadi Wali Kelas /Guru Mata Pelajaran Agama Islam 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 276.00 92.00

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Surat Tugas, Laporan Deskripsi Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan,
3 1.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 90 12 Bulan - 266.00 88.67
Pembelajaran (0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Hasil Pelatihan, Sertifikat Sertifikat

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Surat Keterangan dan Laporan
4 0.30 2 100 12 Bulan - 0.15 1 Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan 80 12 Bulan - 206.00 68.67
Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Kegiatan

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal
5 1.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal Ilmiah 80 12 Bulan - 256.00 85.33
ilmiah tingkat kabupaten/kota.*** (1 AK/Karya Tulis dalam Ilmiah
Majalah/Jurnal Ilmiah)

6 Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat peraga) 2.00 1 Alat Peraga 90 12 Bulan - 0.00 1 Laporan 1 12 Bulan - 177.11 59.04

2 JP (bukti :Surat Tugas, jadwal,

7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 0.00 0 0 12 Bulan - 0.00 0 2 JP (bukti :Surat Tugas, jadwal, Laporan) 100 12 Bulan - 0.00 0.00
Laporan)

8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 90 1 Bulan - 0.08 1 SK 100 0 Bulan - 211.11 70.37
9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 1 SK 100 12 Bulan - 1.00 1 SK 100 12 Bulan - 276.00 92.00
12 JUMLAH 15.36 13.21

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan) Wakil Kepala Sekolah

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.01
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palangka Raya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

YUNSIE, S.Pd, MM
19630114 198309 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.01 x 60% 48.61

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 418 (Empat Ratus Enam Belas)

8. Nilai rata – rata 83.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.60 x 40% 33.44

82.05

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5.KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Hj. TITIN SUMARNI, S.Pd. I

b.      N I P 195601011979112001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV/a, 01-10-2002

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya

e.      Unit Organisasi SDN 9 LANGKAI

YUNSIE, S.Pd, MM
19630114 198309 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a YUNSIE, S.Pd, MM

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19630114 198309 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV/C, 01-04-2013

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

Hj. TITIN SUMARNI, S.Pd. I
195601011979112001
e.      Unit Organisasi SDN 9 LANGKAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj. IDA SUTIANA, SH

b.      N I P 19670726 199403 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a, 01-03-2014

Hj.IDA SUTIANA, SH
NIP.19670726 199403 2 004
d.      Jabatan/Pekerjaan KABID TK/SD/SLB
e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kota Palang