ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : Karyono, S.Pd., M.M.Pd.

NIP : 19650617199501 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I/IV-b
Jabatan PERIO
: Kabid Ketenagaan
Unit Kerja DE Kab. Jombang
: Disdikbud
JANUA
RI-
JUNI
1. SKP Januari-Desember_Cetak 2. SKP Januari-Jun
2021
3. Pengukuran Januari-Juni Cetak
4. Penilaian Perilaku Januari-Juni
5. Nilai Kinerja Januari-Juni Cetak
6. P2KP Januari-Juni_Cetak
Catatan Kinerja Jan-Jun 2021 13.
 S/MAT
A
PELA
JARA
PEJABAT PENILAI
Nama : Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si
NIP N : 19620320 198803 1 007
Pangkat/Gol.Ruang TAHU: Pembina Tk. 1/IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja N : SMPN 3 Jombang
2021
2. SKP Januari-Juni_Cetak 7. SKP Jul-Des Lamp. 1_Cetak
k 9 Verifikasi P
ri-Juni 10. Penilaian SKP Juli-Des
Cetak 11. Nilai Perilaku Juli-D
12. Nilai Kinerja Juli-Desem
13. Nilai Kinerja Jan-Des_Cetak
 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama : Ratna Mufidah, S.Pd.
NIP : 19681012 200604 1 016
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a ←Klik
Jabatan
PERIO : Guru Pertama
dan Pilih

Unit Kerja DE : SMPN 3 Jombang

JULI-
DESE
SKP Jul-Des Lamp.MBER
1_Cetak 8. SKP Jul-Des Lamp.2_Cetak
2021
9 Verifikasi Penilai
10. Penilaian SKP Juli-Desember_Cetak
11. Nilai Perilaku Juli-Desember
12. Nilai Kinerja Juli-Desember_Cetak

Catatan Kinerja Jul-Des 2021

 PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ratna Mufidah, S.Pd.
1 Nama Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. 1 Nama
2 NIP 19620320 198803 1 007 2 NIP 19681012 200604 1 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. 1/IV-b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang 5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
1 Laporan Penilaian
menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, 10.50 10.50 1 100 12 Bulan -
Kinerja
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian*
2 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi Laporan Penilaian
0.53 0.53 1 100 12 Bulan -
tanggungjawabnya Kinerja
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 30 s.d 80 Jam (Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
1.00 1.00 1 100 12 Bulan -
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Deskripsi Hasil
4 Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok Pelatihan,
Surat TugasSertifikat
dan
0.15 0.60 4 100 12 Bulan -
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan Laporan
atau pembelajaran
UNSUR PENUNJANG -
9 Menjadi anggota aktif organisasi profesi SK
0.75 0.75 1 100 12 Bulan -
10 Menjadi wali kelas SK
0.53 0.53 1 100 12 Bulan -

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap SK

11 0.08 0.08 1 100 12 Bulan -
proses dan hasil belajar tingkat sekolah
melaksanakan tugas sebagai guru piket SK
12 0.26 0.26 1 100 12 Bulan -

JUMLAH 13.98
 PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ratna Mufidah, S.Pd.
1 Nama Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. 1 Nama
2 NIP 19620320 198803 1 007 2 NIP 19681012 200604 1 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. 1/IV-b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang 5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
1 Laporan Penilaian
menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, 10.50 10.50 1 87 6 Bulan -
Kinerja
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian*
2 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi Laporan Penilaian
0.53 0.53 1 100 6 Bulan -
tanggungjawabnya Kinerja
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 30 s.d 80 Jam (Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
1.00 2.00 2 100 6 Bulan -
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Deskripsi Hasil
4 Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok Pelatihan,
Surat TugasSertifikat
dan
0.15 0.45 3 100 6 Bulan -
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan Laporan
5 atau
- pembelajaran
0.00 0.00 1 100 6 Bulan -
6 -
0.00 0.00 1 100 6 Bulan -
7 -
0.00 0.00 1 100 6 Bulan -

8
- 0.00 0.00 1 100 6 Bulan -

UNSUR PENUNJANG -
9 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap SK
0.08 0.08 1 100 6 Bulan -
proses dan hasil belajar tingkat sekolah
10 Menjadi anggota aktif organisasi profesi SK
0.75 0.75 1 100 6 Bulan -
 melaksanakan tugas sebagai guru piket SK
11 0.26 0.26 1 100 6 Bulan -

JUMLAH 14.57
 PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ratna Mufidah, S.Pd.
1 Nama Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. 1 Nama
2 NIP 19620320 198803 1 007 2 NIP 19681012 200604 1 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. 1/IV-b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang 5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
1 Laporan Penilaian
menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, 10.50 10.50 1 100 6 Bulan -
Kinerja
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian*
2 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi Laporan Penilaian
0.53 0.53 1 100 6 Bulan -
tanggungjawabnya Kinerja
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 81 s.d 180 Jam (Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
1.00 1.00 1 100 6 Bulan -
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Deskripsi Hasil
4 Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium Pelatihan, Sertifikatdan
Surat Keterangan
0.10 0.40 4 100 6 Bulan -
dan diskusi panel) Laporan Kegiatan
Karya tulis dalam
5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
3.00 3.00 1 majalah / jurnal 100 6 Bulan -
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
ilmiah
6 diterbitkan/dipublikasikan
Membuat dalamdimajalah/jurnal
Artikel Ilmiah Populer bidang ilmiah
tingkat nasional yang 1.50 1.50 1 Artikel Ilmiah 100 6 Bulan -
pendidikan formal danterakreditasi.
pembelajaran pada satuan
7 pendidikannya
Membuat buku dimuat di media
pelajaran masa tingkat
per tingkat/buku pendidikan yang lolos penilaian
provinsi
oleh BSNP(koran daerah). 6.00 6.00 1 Buku 100 6 Bulan -

8
- 0.00 0.00 1 0 100 6 Bulan -

UNSUR PENUNJANG -
9 Menjadi anggota aktif organisasi profesi SK
0.75 0.75 1 100 6 Bulan -
10 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap SK
proses dan hasil belajar tingkat sekolah 0.80 0.80 1 100 6 Bulan -
 Menjadi pengurus aktif organisasi profesi SK
11 1.00 1.00 1 100 6 Bulan -
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan SK
12 0.75 0.75 1 100 6 Bulan -
Menjadi tim penilai angka kredit Dupak
13 0.04 0.04 1 100 6 Bulan -

JUMLAH 25.48

Jombang, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. Ratna Mufidah, S.Pd.

NIP 19620320 198803 1 007 NIP 19681012 200604 1 016
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS
TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran,
1 10.50 1.00 Laporan Penilaian Kinerja 87.00 6.00 Bulan - 8.09 1 Laporan Penilaian Kinerja 77 6 Bulan - 264.51 88.17
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian*

2 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya 0.53 1.00 Laporan Penilaian Kinerja 80.00 6.00 Bulan - 0.40 1 Laporan Penilaian Kinerja 77 6 Bulan - 272.25 90.75
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 30 s.d 80 Jam (Surat Tugas, Laporan
Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Surat Tugas, Laporan Surat Tugas, Laporan
3 2.00 2.00 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100.00 6.00 Bulan - 2.00 2 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100 6 Bulan - 276.00 92.00
Sertifikat Sertifikat

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok

4 kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan 0.45 3.00 Surat Tugas dan Laporan 100.00 6.00 Bulan - 0.30 2 Surat Tugas dan Laporan 67 6 Bulan - 209.67 69.89
atau pembelajaran

5 0.00 0.00 100.00 6.00 Bulan - 0.00 0 0 6 Bulan -

6 0.00 0.00 0.00 6.00 Bulan - 0.00 0 0 6 Bulan -

7 - 0.00 0.00 0.00 6.00 Bulan - 0.00 0 0 6 Bulan -

8 - 0.00 0.00 0.00 6.00 Bulan - 0.00 0 Laporan 0 6 Bulan -
UNSUR PENUNJANG

9 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap 0.08 1.00 SK 100.00 6.00 Bulan - 0.08 1 SK 100 6 Bulan - 276.00 92.00
proses dan hasil belajar tingkat sekolah
10 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 0.75 1.00 SK 100.00 6.00 Bulan - 0.75 1 SK 100 6 Bulan - 276.00 92.00
11 melaksanakan tugas sebagai guru piket 0.26 1.00 SK 100.00 6.00 Bulan - 0.26 1 SK 100 6 Bulan - 276.00 92.00
JUMLAH 14.57 11.88

88.12
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jombang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

NIP 19620320 198803 1 007
 KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NG
YA
NO K
S PE L A I
A INI
D
1 2 3

1
Orientasi pelayanan

1
3

2
Integritas

2 3

2
Komitmen

3
 5
4
3

kerjasama Disiplin Komitmen

4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
 5

kerja
5
 ANAK LAMPIRAN I-f
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NMOR 1 TAHUN 2013
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 46 TAHUN 2011 TENTANG
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

URAIAN

Selalu dapat menyelesaikan tugas pelayanan sebaik-baiknya dengan sikap sopan dan sangat
memuaskan baik pelayanan internal maupun eksternal organisasi

Pada umumnya dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan sikap sopan serta memuaskan
baik pelayanan internal maupun eksternal organisasi.

Adakalanya dapat menyelesaikn tugas pelayan dengan cukup baik dan sikap cukup sopan serta cukup
memuaskan baik untuk pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
Kurang dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan sikap kurang sopan serta kurang
memuaskan pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
Tidak pernah dapat menyelesaikan tugas pelayanan dengan baik dan sikap tidak sopan serta tidak
memuaskan pelayanan internal maupun eksternal organisasi.
Selalu dalam melaksanakan tugas bersifat jujur, ikhlas, dan tidak pernah menyalagunakan wewenang
serta berani menaggung risiko dari tindakan yang dilakukannya.
Pada umumnya dalam melaksanakan tugas bersikap jujur, iklas dan tidak pernah menyalah gunakan
wewenangnya tetapi berani menanggung resiko dari tindakan yang dilakukannya.
Adakalanya dalam melaksanakan tugas bersikap cukup jujur, cukup ikhlas, dan kadang- kadang
menyalahgunakan wewenangnya serta cukup berani memanggung resiko dari tindakan yang
dilakukannya.
Kurang jujur, kurang ikhlas, dalam melaksanakan tugas dan sering menyalgunakan wewenangnya tetapi
kurang berani menanggung resiko dari tindakan yang dilakukanya
Tidak pernah jujur, tidak ikhlas dalam melaksanakan tugas, dan selalu menyalahgunakan wewenangnya
serta tidak berani menanggung resiko dari tindakan yang dilakukannya.

Selalu berusaha dengan sungguh- sungguh menegakkan ideologi negara pancasila, Undang- Undang
Dasar Negar Repiblik Indonesia tahu 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia(NKRI), Bhinekha
Tunggal ika dan rencana rencana pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan
pribadi dan / atau golongan sesuai dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya sebagai unsur aparatur
negara terhadap morganisasi tempat dimana ia bekerja.

Slalu berusaha dengan sungguh- sungguh menegakkan ideologi negara pancasila, Undang- Undang
Dasar Negar Repiblik Indonesia tahu 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia(NKRI), Bhinekha
Tunggal ika dan rencana rencana pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan
pribadi dan / atau golongan sesuai dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya sebagai unsur aparatur
negara terhadap morganisasi tempat dimana ia bekerja.
Adakalanya berusaha dengan sungguh sungguh menegakkan ideologi negara pancasila , Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI),
Bhineka Tunggal Ika dan rencana rencana pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan
tugasnya secara berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada
kepentingan pribadi dan / atau golongan sesuai dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya sebagai
unsur aparatur negara terhadap morganisasi tempat dimana ia bekerja.
Kurang berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan ideologi pancasila , Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), Bhineka Tunggal
Ika dan rencana rencana pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara berdaya
guna dan berhasil guna serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan pribadi
dan/atau golongan sesuai dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya sebagai unsur aparatur negara
terhadap morganisasi tempat dimana ia bekerja.
Tidak pernah berusaha dengan sungguh-sungguh menegakkan ideologi pancasila , Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI), Bhineka
Tunggal Ika dan rencana rencana pemerintah dengan tujuan untuk dapat melaksanakan tugasnya secara
berdaya guna dan berhasil guna serta mengutamakan kepentingan kedinasan daripada kepentingan
pribadi dan/atau golongan sesuai dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya sebagai unsur aparatur
negara terhadap morganisasi tempat dimana ia bekerja.
Selalu mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku dengan rasa
tanggung jawab dan selalu mentaati ketentuan jam kerja serta mampu menyipan dan/atau memelihara
barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dengan sebaik-baiknya.
Pada umumnya mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku
dengan rasa tanggung jawab dan selalu mentaati ketentuan jam kerja serta mampu menyipan dan/atau
memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dengan sebaik-baiknya.

Adakalanya mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku

dengan rasa cukup tanggung jawab, mentaati peraturan jam kerja serta cukup mampu menyimpan dan
/atau memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dengan cukup baik, serta
tidak masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan
yang sah selama 5 (lima) sampai dengan 15 (lima belas) hari kerja.

Kurang mentaati peraturan perrundang-undangan dan/ atau peraturan kedinasan yang berlaku dengan
rasa kurang tanggung jawab , mentaati ketentuan jam kerja serta kurang mampu menyimpan dan / atau
memelihara barang-barang milik negara yang dipercayajkan kepadanya dengan kurang baik, serta tidak
masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah
selama 16 (enam belas) sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kerja.
Tidak pernah mentaati peraturan perundang-undangan dan/atau peraturan kedinasan yang berlaku
dengan rasa tidak tanggung jawab, mentaati ketentuan jam kerja serta tidak mampu menyimpan dan/atau
memelihara barang-barang milik negara yang dipercayakan kepadanya dengan kurang baik serta tidak
masuk atau terlambat masuk kerja dan lebih cepat pulang dari ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah
lebih dari 31 (tiga puluh satu) hari kerja.
Selalu mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,bawahan baik didalam maupun diluar organisasi
serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil secara
sah yang telah menjadi keputusan bersama .
Pada umumnya mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,bawahan baik didalam maupun diluar
organisasi serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang
diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama .
Adakalanya mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan baik didalam maupun diluar
organiusasi serta adakalanya menghargai dan menerima pendapat orang lain, kadang-kadang bersedia
menerima keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama.
Kurang mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,bawahan baik didalam maupun diluar organisasi
serta menghargai dan menerima pendapat orang lain, kurang bersedia menerima keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi keputusan bersama .
Tidak pernah mampu bekerjasama dengan rekan kerja, atasan,bawahan baik didalam maupun diluar
organisasi serta tidak menghargai dan menerima pendapat orang lain, tidak bersedia menerima
keputusan yang diambil secara sah yang telah menjadi keputusan bersama .
 NILAI

ANGKA SEBUTAN SKOR PERILAKU

GURU
5 6

91-100 sangat baik

77
76-90 baik

61-75 cukup

51-60 kurang

50 kebawah buruk

91-100

76-90
sangat baik

baik
77
61-75 cukup

51-60 kurang

50 kebawah buruk

76
91-100 sangat baik

76-90 baik
 61-75 cukup

51-60 kurang

50 kebawah buruk

91-100 sangat baik

76
76-90 baik

61-75 cukup

51-60 kurang

50 kebawah buruk

91-100 sangat baik

77
76-90 baik

61-75 cukup

51-60 kurang
50 kebawah buruk

76.60
Jombang, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai Kinerja

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

NIP. 19620320 198803 1 007
 PENILAIAN PRESTAI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : Drs. Sukristiono Siwi Subekti, Nama : Ratna Mufidah, S.Pd.
NIP : 19620320 198803 1 007 NIP : 19681012 200604 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. 1/IV-b Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Kepala Sekolah Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMPN 3 Jombang Unit Kerja : SMPN 3 Jombang
Tanggal :
Penilaian 30 Juni 2021
:
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 88.12 x 60% = 52.87
b. Prilaku Kerja Pegawai 76.60 x 40% = 30.64
1. Orientasi Pelajanan 77.00
2. Integritas 77.00
3. Komitmen 76.00
4. Disiplin 76.00
5. Kerjasama 77.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 83.51

Jombang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. Ratna Mufidah, S.Pd.

NIP. 19620320 198803 1 007 NIP. 19681012 200604 1 016
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.12 x 60% 52.87

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 383

8. Nilai rata – rata 76.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40% 30.64

83.51

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

SD Negeri JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari s/d 31 Juni 20…
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ratna Mufidah, S.Pd.

b.      N I P 19681012 200604 1 016

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Pertama

e.      Unit Organisasi SMPN 3 Jombang

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP. 19620320 198803 1 007 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

10. DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19620320 198803 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. 1/IV-b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

Ratna Mufidah, S.Pd.
NIP. 19681012 200604 1 016
e.      Unit Organisasi SMPN 3 Jombang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Karyono, S.Pd., M.M.Pd.

b.      N I P 19650617199501 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I/IV-b

Karyono, S.Pd., M.M.Pd.
19650617199501 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Ketenagaan

e.      Unit Organisasi Disdikbud Kab. Jombang

 PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ratna Mufidah, S.Pd.
1 Nama Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. 1 Nama
2 NIP 19620320 198803 1 007 2 NIP 196876121987031000
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. 1/IV-b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang 5 Unit Kerja SMPN 3 Jombang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
1 Laporan Penilaian
menilai hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, 10.50 10.50 1 100 6 Bulan -
Kinerja
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian*
2 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi Laporan Penilaian
0.53 0.53 1 100 6 Bulan -
tanggungjawabnya Kinerja
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 81 s.d 180 Jam (Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
2.00 2.00 1 100 6 Bulan -
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) Deskripsi Hasil
4 Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium Pelatihan,
Surat Sertifikatdan
Keterangan
0.20 0.80 4 100 6 Bulan -
dan diskusi panel) Laporan Kegiatan
Karya tulis dalam
5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
1.00 1.00 1 majalah / jurnal 100 6 Bulan -
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
ilmiah
6 diterbitkan/dipublikasikan dalam
Membuat Artikel Ilmiah dalam majalah
bidang ilmiah tingkat
pendidikan
kabupaten/ kota. 1.00 1.00 1 Artikel Ilmiah 100 6 Bulan -
formal dan pembelajaran pada satuan
7 pendidikannya
Membuat buku dan dimuatper
pelajaran di tingkat/buku
jurnal tingkatpendidikan
lokal yang lolos penilaian
(kabupaten/kota/
oleh BSNP sekolah/madrasah dstnya). 6.00 6.00 1 Buku 100 6 Bulan -

8
- 0.00 0.00 1 0 100 6 Bulan -

UNSUR PENUNJANG -
9 Menjadi anggota aktif organisasi profesi SK
0.75 0.75 1 100 6 Bulan -
10 Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap SK
proses dan hasil belajar tingkat sekolah 0.80 0.80 1 100 6 Bulan -
 Menjadi pengurus aktif organisasi profesi SK
11 1.00 1.00 1 100 6 Bulan -
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan SK
12 0.75 0.75 1 100 6 Bulan -
Menjadi tim penilai angka kredit Dupak
13 0.04 0.04 1 100 6 Bulan -

JUMLAH 24.38

Jombang, 03 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si. Ratna Mufidah, S.Pd.

NIP 19620320 198803 1 007 NIP 196876121987031000
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) GURU

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Ratna Mufidah, S.Pd. Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP 19681012 200604 1 016 19620320 198803 1 007
PANGKAT/GOL Penata Muda, III/a Pembina Tk. 1/IV-b
JABATAN Guru Pertama Kepala Sekolah
UNIT KERJA SMPN 3 Jombang SMPN 3 Jombang
TARGET
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAKS./
YANG DIINTERVENSI MIN SINGLE SATUAN
RATE
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan tugas a. PENDIDIKAN
manajerial, 1) Mengikuti pendidikan dan
pengembangan memperoleh gelar/ijazah/akta
kewirausaaan, dan - Kuantitas Jumlah dokumen yang diperoleh - ijazah
supervisi kepada guru Kualitas Tingkat keabsahan/legalitas dokumen - %
dan tenaga Waktu Waktu pengusulan - bulan
kependidikan 2) Mengikuti pelatihan prajabatan Kuantitas Jumlah dokumen yang diperoleh - 1 set berkas STTPL
(Pelatihan prajabatan fungsional Kualitas Tingkat keabsahan/legalitas dokumen - 100 %
bagi guru calon pegawai negeri sipil/ Waktu Waktu pengusulan - 6 bulan
program induksi)
b. PEMBELAJARAN
1) Merencanakan dan melaksanakan Kuantitas Jumlah dokumen pendukung - 1 set laporan PKG
pembelajaran, mengevaluasi dan Kualitas Keabsahan bukti/dokumen pendukung - 100 %
menilai hasil pembelajaran
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
2) Melaksanakan pembimbingan pada Kuantitas Jumlah dokumen pendukung - 1 set laporan bimbingan
penilaian*
kelas yang menjadi Kualitas Keabsahan bukti/dokumen pendukung - 100 %
tanggungjawabnya Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
c. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
c.1. Pengembangan Diri
1) Mengikuti Diklat Fungsional lamanya Kuantitas Jumlah berkas kegiatan - 2 Surat Tugas, Laporan
30 s.d 80 Jam Deskripsi hasi
lpelatihan, Sertifikat
1) Mengikuti Diklat Fungsional lamanya
30 s.d 80 Jam
Kualitas Tingkat keabsahan berkas - 100 %
Waktu Waktu Penyelesaian - 6 bulan
2) - Kuantitas Jumlah kelengkapan berkas - -
Kualitas Tingkat keabsahan berkas - %
Waktu Waktu Penyelesaian - bulan
c.2. Kegiatan Kolektif Guru
1) Mengikuti lokakarya atau kegiatan Kuantitas Jumlah kelengkapan berkas 2 Surat Keterangan dan
-
bersama (seperti kelompok kerja laporan Per Kegiatan
guru) untuk penyusunan perangkat Kualitas Tingkat keabsahan berkas - 100 %
kurikulum dan atau pembelajaran
Waktu Waktu Penyelesaian - 6 bulan
4) - Kuantitas Jumlah kelengkapan berkas -
-

Kualitas Tingkat keabsahan berkas - %

Waktu Waktu Penyelesaian - bulan
c.3. Publikasi Ilmiah
1) - Kuantitas Jumlah kelengkapan berkas -
-

Kualitas Tingkat keabsahan berkas - %

Waktu Waktu Penyelesaian - bulan
2) - Kuantitas Jumlah kelengkapan berkas - -
Kualitas Tingkat keabsahan berkas - %
Waktu Waktu Penyelesaian bulan
-

3) - Kuantitas Jumlah kelengkapan berkas - -

Kualitas Tingkat keabsahan berkas - %
Waktu Waktu Penyelesaian - bulan
c.4. Karya Inovatif -
1) Menemukan teknologi tepatguna Kuantitas Jumlah Modul/Diktat/karya - teknologi tepat guna
kategori kompleks Kualitas Tingkat keabsahan berkas -
Waktu Waktu Penyelesaian -
2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Kuantitas Jumlah Modul/Diktat/karya - Surat Keterangan dan
Standar/ Pedoman/ Soal dan Kualitas Tingkat keabsahan berkas - Laporan
sejenisnya pada tingkat nasional. Waktu Waktu Penyelesaian -
3) Membuat alat praktikum kategori Kuantitas Jumlah Modul/Diktat/karya Alat Praktikum
sederhana -
 3) Membuat alat praktikum kategori
sederhana
Kualitas Tingkat keabsahan berkas -
Waktu Waktu Penyelesaian -
d. PENUNJANG
1) Menjadi Pengawas Penilaian dan Kuantitas kelengkapan dokumen - 1 SK dan Laporan
evaluasi terhadap proses dan hasil Kualitas kesesuaian dan legalitas SK - 100 %
belajar.
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan
2) Menjadi anggota aktif KKG/MGMP Kuantitas jumlah kelengkapan dokumen - 1 SK dan Laporan
Kualitas kesesuaian dan legalitas SK - 100 %
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan
3) Menjadi Wali Kelas Kuantitas jumlah kelengkapan dokumen - 1 surat tugas, program
Kualitas kesesuaian dan legalitas SK - 100 dan
% jadwal, laporan
hasil kegiatan
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan
4) Menjadi Pembina OSIS Kuantitas jumlah kelengkapan dokumen 1 surat tugas, program
- dan jadwal, laporan
hasil kegiatan
Kualitas kesesuaian dan legalitas SK - 100 %
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan
5) Menjalankan tugas sebagai Guru Kuantitas jumlah kelengkapan dokumen - 1 surat tugas, program
Piket (1 (satu) Guru/hari/ minggu =1 Kualitas kesesuaian dan legalitas SK - 100 dan
% jadwal, laporan
JP) hasil
Waktu Waktu penyelesaian - 6 bulan
6) - Kuantitas jumlah kelengkapan dokumen -
-

Kualitas kesesuaian dan legalitas SK - %

Waktu Waktu penyelesaian - bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas jumlah kelengkapan dokumen - surat tugas
1) Kualitas - %
Waktu - bulan

Jombang, 1 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai Pejabat Penilai,
 Ratna Mufidah, S.Pd. Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19620320 198803 1 007
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) GURU
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ratna Mufidah, S.Pd. Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP 19681012 200604 1 016 19620320 198803 1 007
PANGKAT/GOL Penata Muda, III/a Pembina Tk. 1/IV-b
JABATAN Guru Pertama Kepala Sekolah
UNIT KERJA SDN Maju Jaya SDN Maju Jaya
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
I. KINERJA UTAMA
a. PENDIDIKAN
1) -
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
- -
-
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru Calon
Mengikuti pelatihan prajabatan (Pelatihan prajabatan Pegawai Negeri Sipil / program induksi
2) fungsional bagi guru calon pegawai negeri sipil/ program STTPL 3
induksi)
b. PEMBELAJARAN
Merencanakan Pembelajaran
1) Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, menyusun RPP, melaksanakan pembelajaran, dan
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran melaksanakan penilaian
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak Laporan PKG 10.50
lanjut hasil penilaian*

2) Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi melaksanakan pembimbingan pada kelas dan
tanggungjawabnya atau mata pelajaran yang diampu Laporan PKG 0.53

c. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

c.1. Pengembangan Diri
1) Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 30 s.d 80 Jam mengikuti rangkaian kegiatan diklat dan Surat Tugas, Laporan Deskripsi hasi
menyusun laporan lpelatihan, Sertifikat 1.00
2) - - -
-
c.2. Kegiatan Kolektif
Mengikuti lokakarya atau kegiatan bersama (seperti mengikuti rangkaian kegiatan diklat dan
Surat Keterangan dan laporan Per
1) kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat menyusun perangkat kurikulum dan atau 0.15
kurikulum dan atau pembelajaran pembelajaran Kegiatan

- -
2) - -
c.3. Publikasi Ilmiah
1) - -
- -
2) - -
- -

3) - -
- -
c.4. Karya Inovatif
1) Menemukan teknologi tepatguna kategori kompleks membuat desain teknologi tepat guna, teknologi tepat guna
merancang prototipe, finalisasi teknologi tepat 4.00
guna
2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Melaksanakan kegiatan sesuai tugas yang Surat Keterangan dan Laporan
diberikan 1.00
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
3) Membuat alat praktikum kategori sederhana menganalisis kebutuhan alat praktikum, Alat Praktikum
merancang desain alat, membuat, uji coba, 2.00
finalisasi

PENUNJANG
1) Menjadi Pengawas Penilaian dan evaluasi terhadap melaksanakan tugas sesuai kewenangannya SK dan Laporan
0.08
proses dan hasil belajar.
2) Menjadi anggota aktif KKG/MGMP melaksanakan tugas keanggotaan sesuai SK dan Laporan
kewenangannya 0.75
3) Menjadi Wali Kelas mengelola kelas yang menjadi surat tugas, program dan jadwal,
tanggungjawabnya, berinteraksi dengan orang laporan hasil kegiatan 0.53
tua/wali peserta didik, menyelenggarakan
 4) Menjadi Pembina OSIS menyusun program pembinaan OSIS, surat tugas, program dan jadwal,
mengoordinasikan kegiatan upacara rutin dan laporan hasil kegiatan
hari besar nasional, menyelenggarakan latihan
kepemimpinan dasar bagi peserta didik,
mengoordinasikan berbagai kegiatan OSIS,
melaksanakan tugas lainnya yang berkaitan 0.50
dengan pembinaan OSIS, menyusun laporan
pelaksanaan pembinaan OSIS.

Menjalankan tugas sebagai Guru Piket (1 (satu) meningkatkan pelaksanaan keamanan, surat tugas, program dan jadwal,
5) kebersihan, ketertiban, keindahan, kekeluargaan, laporan hasil Paket
Guru/hari/ minggu =1 JP)
kerindangan, kesehatan, keteladanan, dan
6) - - - -
II. KINERJA TAMBAHAN
1) melaksanakan tugas sesuai kewenangannya surat tugas dan dokumen pendukung
0 lain
Jumlah Angka Kredit 23.51
III. IDE BARU
1) Mengembangkan Aplikasi Reminder Menganalisis permasalahan/kendala, merancang Surat Keterangan (izin dan penetapan),
ide baru, mengajukan, rekomendasi pengelola, laporan
penetapan, menerapkan pada lingkup Tim Kerja/
Instansi/Daerah/Nasional 2/3/4/5

Jombang, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

NIP. 19620320 198803 1 007
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF (GURU)
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. JOMBANG PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S.D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI ANGKA KREDIT
NAMA Ratna Mufidah, S.Pd. NAMA MASHURI, M.Pd.
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 196707041998121003
PANGKAT/GOL Penata Muda, III/a PANGKAT/GOL Pembina Tk. 1/IV-b
JABATAN Guru Pertama JABATAN Tim Penilai Angka Kredit
UNIT KERJA SMPN 3 Jombang UNIT KERJA Disdikbud Jombang

RENCANA KINERJA VERIFIKASI TIM

NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT AK PENILAI ANGKA
YANG DIINTERVENSI KREDIT

(1) (2) (3) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan tugas a. PENDIDIKAN
manajerial, 1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
pengembangan gelar/ijazah/akta
kewirausaaan, dan -
supervisi kepada guru 2) Mengikuti pelatihan prajabatan (Pelatihan
dan tenaga prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
b. PEMBELAJARAN
kependidikan negeri sipil/ program induksi)
1) Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil merencanakan, melaksanakan, dan
pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, menilai pembelajaran serta
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian* melaksanakan tindaklanjut Peningkatan hasil belajar
10.5 Terkait
siswa
2) Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang melaksanakan pembimbingan
menjadi tanggungjawabnya terhadap siswa yang memerlukan
c. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
c.1. Pengembangan Diri
1) Mengikuti Diklat Fungsional lamanya 30 s.d 80 melaksanakan kegiatan Diklat meningkatnya kompetensi diri
Jam sesuai ketentuan penyelenggara danmendapatkan sertifikat 1.00 Tidak Terkait
2) - melaksanakan kegiatan Diklat meningkatnya kompetensi diri
sesuai ketentuan penyelenggara danmendapatkan sertifikat - Belum Terverifikasi

c.2. Kegiatan Kolektif Guru

 1) Mengikuti lokakarya atau kegiatan bersama mengikuti kegiatan secara penuh meningkatnya kualitas diri
(seperti kelompok kerja guru) untuk penyusunan terkait tugas dan kewenangan guru dalam menjalankan tugas dan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran kewenangan 0.15 Belum Terverifikasi

4) - mengikuti kegiatan secara penuh meningkatnya kualitas diri

terkait tugas dan kewenangan guru dalam menjalankan tugas dan
kewenangan - Belum Terverifikasi

c.3. Publikasi Ilmiah

1) - menyiapkan, merencanakan, terpahaminya materi dengan
melaksanakan, dan mengevaluasi baik oleh peserta - Belum Terverifikasi
proses seminar/lokakarya ilmiah
2) - mengkaji permasalahan terpublikasikannya
- Tidak Terkait
pembelajaran, merancang solusi pemecahan pembelajaran
3) - dalam sebuah
menyusun drafpenelitian,
modul, menulis kepada pihak terkait
terpublikasikannya
menyusun laporan
kasal, scanning, serta menyusun
finalisasi buku, modul/diktat sebagai referensi - Belum Terverifikasi
artikel
dan menerbitkannya pada tingkatan peningkatan kualitas
c.4. Karya Inovatif
1) Menemukan teknologi tepatguna kategori yang sesuai
menganalisis permasalahan, laporanpembelajaran
dan karya teknologi
kompleks merancang solusi, menetapkan dan tepatguna
menyusun teknologi yang dapat 4.00 Belum Terverifikasi
membantu penyelesaian masalah

2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ menganalisis permasalahan, Surat Keterangan dan

Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat merancang solusi, menetapkan dan Laporan
nasional. menyusun alat peraga yang dapat 1.00 Belum Terverifikasi
membantu penyelesaian masalah

3) Membuat alat praktikum kategori sederhana menganalisis kebutuhan alat Alat Praktikum
praktikum, merancang desain alat,
membuat, uji coba, finalisasi 2.00 Belum Terverifikasi

PENUNJANG
1) Menjadi Pengawas Penilaian dan evaluasi mengelola
melaksanakankelastugas
yangsesuai
menjadi SK dan Laporan
terhadap proses dan hasil belajar. tanggungjawabnya, berinteraksi 0.08 Belum Terverifikasi
kewenangannya
dengan orang tua/wali peserta
2) Menjadi anggota aktif KKG/MGMP melaksanakan tugas keanggotaan
didik, menyelenggarakan SK dan Laporan
0.75 Terkait
sesuai kewenangannya
administrasi kelas, menyusun dan
3) Menjadi Wali Kelas melaporkan kemajuan belajar surat tugas, program dan
peserta didik, membuat catatan jadwal, laporan hasil kegiatan 0.53 Belum Terverifikasi
khusus tentang peserta didik,
mencatat mutasi peserta didik;
menyusun laporan tugas, sebagai
wali kelas kepada Kepala Sekolah,
mengisi dan membagi buku laporan
penilaian hasil belajar;
 4) Menjadi Pembina OSIS surat tugas, program dan
jadwal, laporan hasil kegiatan
menyusun program pembinaan
OSIS, mengoordinasikan kegiatan
upacara rutin dan hari besar
nasional, menyelenggarakan
latihan kepemimpinan dasar bagi
peserta didik, mengoordinasikan 0.50 Belum Terverifikasi
berbagai kegiatan OSIS,
melaksanakan tugas lainnya yang
berkaitan dengan pembinaan OSIS,
menyusun laporan pelaksanaan
pembinaan OSIS.

5) Menjalankan tugas sebagai Guru Piket (1 (satu) meningkatkan pelaksanaan surat tugas, program dan
Guru/hari/ minggu =1 JP) keamanan, kebersihan, ketertiban, jadwal, laporan hasil Paket Belum Terverifikasi
keindahan, kekeluargaan,
kerindangan, kesehatan,
6) - -
keteladanan, dan keterbukaan (9K); -
menerima dan mendata tamu - Belum Terverifikasi
sekolah; mengoordinasikan Guru
B. KINERJA TAMBAHAN pengganti bagi kelas yang Gurunya
berhalangan hadir; mencatat dan
1) melaporkan kasus-kasus yang Belum Terverifikasi
2) bersifat khusus kepada Kepala Belum Terverifikasi
Sekolah; melakukan kegiatan
C. IDE BARU lainnya yang terkait tugas Guru
Mengembangkan Aplikasi Reminder
piket; membuat laporan hasil piket Surat Keterangan (izin dan penetapan), laporan 2/3/4/5 Belum Terverifikasi
per tugas.permasalahan/kendala, merancang ide
Menganalisis
baru, mengajukan, rekomendasi pengelola, penetapan,
1)
menerapkan pada lingkup Tim Kerja/
Instansi/Daerah/Nasional

2)
Jombang, 1 Juli 2021
Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai Pejabat Penilai,

Ratna Mufidah, S.Pd. MASHURI, M.Pd.

NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 196707041998121003
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) GURU
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ratna Mufidah, S.Pd. NAMA Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 19620320 198803 1 007
PANGKAT/GOL Penata Muda, III/a PANGKAT/GOL Pembina Tk. 1/IV-b
JABATAN Guru Pertama JABATAN Kepala Sekolah
UNIT KERJA SMPN 3 Jombang UNIT KERJA SMPN 3 Jombang
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK Realisasi Capaian IKI Kategori Capaian KATEGOR
INDIVIDU MIN MAKS. NILAI
YANG DIINTERVENSI I

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
A. KINERJA UTAMA
1 Melaksanakan tugas a. PENDIDIKAN
manajerial, PEN -
1) Kuantitas Jumlah dokumen - 0 1 dokum #DIV/0! #DIV/0!
pengembangan DIDI en
Kualitas Tingkat kelengkapan dokumen - 0 100 % #DIV/0! #DIV/0!
kewirausaaan, dan KAN
Waktu Waktu pelaksanaan - 0 6 bulan #DIV/0! #DIV/0!
supervisi kepada guru dan
2) Mengikuti pelatihan prajabatan Kuantitas Jumlah dokumen - 1 1 % 100% Baik
tenaga kependidikan (Pelatihan prajabatan fungsional bagi
guru calon pegawai negeri sipil/ Kualitas Tingkat kelengkapan dokumen - 100 100 % 100% Baik Baik 100
program induksi) Waktu Waktu pelaksanaan 6 6 bulan
- 100% Baik

b. PEMBELAJARAN
1) Merencanakan dan melaksanakan Kuantitas Jumlah dokumen program - 1 1 dokum 100% Baik
pembelajaran, mengevaluasi dan en
menilai hasil pembelajaran Kualitas Tingkat kelengkapan dokumen 100 100 %
(Lap. PKG) - 100% Baik
menganalisis hasil pembelajaran, Baik 100
melaksanakan tindak lanjut hasil Waktu Waktu pelaksanaan 6 6 bulan Baik
penilaian* - 100%

2) Melaksanakan pembimbingan pada Kuantitas Jumlah dokumen kegiatan - 1 1 100% Baik

kelas yang menjadi Kualitas Tingkat kelengkapan dokumen 100 100
tanggungjawabnya (Lap. PKG) - 100% Baik Baik 100
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 6 bulan 100% Baik
c. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
 c.1. Pengembangan Diri
1) Mengikuti Diklat Fungsional lamanya Kuantitas Jumlah berkas kegiatan diklat 2 2
30 s.d 80 Jam fungsional (1 set: Surtug, - 100% Baik
Sertifikat, Laporan) Baik 100
Kualitas Tingkat kelengkapan berkas - 100 100 % 100% Baik
Waktu Waktu Penyelesaian - 6 6 bulan 100% Baik
2) - Kuantitas Jumlah berkas kegiatan diklat 0 0
fungsional (1 set: Surtug, - #DIV/0! #DIV/0!
Sertifikat, Laporan)
Kualitas Tingkat kelengkapan berkas - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
Waktu Waktu Penyelesaian - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
c.2. Kegiatan Kolektif Guru
1) Mengikuti lokakarya atau kegiatan Kuantitas Jumlah berkas kegiatan 2 2 berkas
bersama (seperti kelompok kerja lokakarya - 100% Baik
guru) untuk penyusunan perangkat Baik 100
kurikulum dan atau pembelajaran Kualitas Tingkat kelengkapan berkas - 100 100 % 100% Baik
Waktu Waktu Penyelesaian - 6 6 bulan 100% Baik
2) - Kuantitas Jumlah berkas surat 0 0 set
keterangan dan laporan berkas
kegiatan
- #DIV/0! #DIV/0!

Kualitas Tingkat kelengkapan berkas 0 0%

surat keterangan dan laporan
kegiatan
- #DIV/0! #DIV/0!

Waktu Waktu Penyelesaian - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!

c.3. Publikasi Ilmiah
1) - Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan 0 0 Surtug.
kolektif Dan
-
Laporan #DIV/0! #DIV/0!

Kualitas Tingkat kelengkapan dokumen - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!

Waktu Waktu pelaksanaan - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
2) - Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan 0 0 Surtug.
kolektif Dan
-
Laporan #DIV/0! #DIV/0!

Kualitas Tingkat kelengkapan dokumen - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!

Waktu Waktu pelaksanaan 0 0 bulan
- #DIV/0! #DIV/0!
3) - Kuantitas Jumlah berkas laporan penelitian - 0 0 Laporan #DIV/0! #DIV/0!
Kualitas Tingkat kelengkapan berkas laporan 0 0 %
penelitian - #DIV/0! #DIV/0!
Waktu Waktu Penyelesaian - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
c.4. Karya Inovatif
1) Menemukan teknologi tepatguna Kuantitas Jumlah Modul/Diktat - 0 0 Karya #DIV/0! #DIV/0!
kategori kompleks Kualitas Tingkat kelengkapan - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
 1) Menemukan teknologi tepatguna
kategori kompleks
Waktu Waktu Penyelesaian - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Kuantitas Jumlah Modul/Diktat - 0 0 Karya #DIV/0! #DIV/0!
Standar/ Pedoman/ Soal dan Kualitas Tingkat kelengkapan - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
sejenisnya pada tingkat nasional. Waktu Waktu Penyelesaian 0 0 bulan
- #DIV/0! #DIV/0!
3) Membuat alat praktikum kategori Kuantitas Jumlah Karya - 0 0 Karya #DIV/0! #DIV/0!
sederhana Kualitas Tingkat kelengkapan - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
Waktu Waktu Penyelesaian - 0 6 bulan
#DIV/0! #DIV/0!
PENUNJANG
1) Menjadi Pengawas Penilaian dan Kuantitas Jumlah SK - 1 1 SK 100% Baik
evaluasi terhadap proses dan hasil Kualitas Keabsahan SK - 100 100 % 100% Baik Baik 100
belajar. Waktu Waktu penyelesaian 6 6 bulan
- 100% Baik
2) Menjadi anggota aktif KKG/MGMP Kuantitas Jumlah SK - 1 1 SK 100% Baik
Kualitas Keabsahan SK - 100 100 % 100% Baik Baik 100
Waktu Waktu penyelesaian - 6 6 bulan 100% Baik
3) Menjadi Wali Kelas Kuantitas Jumlah SK - 1 1 SK 100% Baik
Kualitas Keabsahan SK - 100 100 % 100% Baik Baik 100
Waktu Waktu penyelesaian - 6 6 bulan 100% Baik
4) Menjadi Pembina OSIS Kuantitas Jumlah SK - 1 1 SK 100% Baik
Kualitas Keabsahan SK - 100 100 % 100% Baik Baik 100
Waktu Waktu penyelesaian - 6 6 bulan 100% Baik
5) Menjalankan tugas sebagai Guru Kuantitas Jumlah SK - 1 1 SK 100% Baik
Piket (1 (satu) Guru/hari/ minggu =1 Kualitas Keabsahan SK - 100 100 % 100% Baik Baik 100
JP) Waktu Waktu penyelesaian - 6 6 bulan 100% Baik
6) - Kuantitas Jumlah SK - 0 0 SK #DIV/0! #DIV/0!
Kualitas Keabsahan SK - 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
Waktu Waktu penyelesaian - 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
B. KINERJA TAMBAHAN
1) 0 Kuantitas Jumlah SK 0 0 SK #DIV/0! #DIV/0!
Kualitas Keabsahan SK 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
Waktu Waktu penyelesaian 0 0 bulan #DIV/0! #DIV/0!
Nilai SKP
C. IDE BARU
Kuantitas Jumlah SK 0 0 SK
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Kualitas Keabsahan SK 0 0 % #DIV/0! #DIV/0!
Waktu Waktu penyelesaian 0 0 bulan
#DIV/0! #DIV/0!
Pejabat Penilai,
Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP. 19620320 198803 1 007
AIAN RENCANA KINERJA

NILAI
TERTIMBANG

(12)

100

100

100

100

100
100

100

100

100
 100

100

100

100

100

100

100

#DIV/0!
 ASPEK PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama Instansi : SMPN 3 Jombang Periode Penilaian : 2 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ratna Mufidah, S.Pd. NAMA : Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP : 19681012 200604 1 016 NIP : 19620320 198803 1 007
PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a PANGKAT/GOL : Pembina Tk. 1/IV-b
RUANG
JABATAN : Guru Pertama RUANG
JABATAN : Kepala Sekolah
UNIT KERJA : SMPN 3 Jombang UNIT KERJA : SMPN 3 Jombang

ASPEK PERILAKU NO SITUASI LEVEL YANG DIPEROLEH

Orientasi Pelayanan 1 Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak 3.0
yang dilayani
2 Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak 3.0
yang dilayani
3 Ketika diharapkan mem berikan nilai-nilai tumbuh 3.0
atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak
yang dilayani
4 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi 3.0
digital
5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan 3.0
Total 15.0
Rata-rata ( Total/Jumlah Situasi) 3.0
Komitmen 1 Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya 3.0
sebagaiharus
2 Ketika anggota organisasi
menjaga citra organisasi 3.0
3 Ketika menghadapi keadaan dilematis 3.0
4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 3.0
5 Ketika dihadapkan dengan masalah
3.0
korupsi/kolusi/nepotisme (KKN)
Total 15.0
Rata-rata ( Total/Jumlah Situasi) 3.0
Inisiatif Kerja 1 Ketika menjalankan tugas yang terkait 3.0
2 pekerjaannya
Ketika kondisi/situasi penyelesaian 3.0
3 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja 3.0
4 Ketika menghadapi masa-masa sulit 3.0
5 Ketika dituntut bekerja lebih baik 3.0
Total 15.0
Rata-rata ( Total/Jumlah Situasi) 3.0
Kerjasama 1 Ketika menghadapi masalah dengan pegawai 3.0
2 lain/orang yang tidak pembagian
Ketika mendapatkan disukai ditempat
tugaskerja
yang tidak
3.0
menyenangkan
3 Ketika menghadapi pimpinan yang tidak 3.0
4 memperdulikan
Ketika bekerja di dalam kelompok/tim 3.0
5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan
3.0
kerjasama
Total 15.0
Rata-rata ( Total/Jumlah Situasi) 3.0
Kepemimpinan 1 Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit
2 kerja/organisasi
Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan
kerja/bawahan
3 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit
4 kerja/organisasi
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/pekerjaan
5 bawahan
Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai
6 tujuan
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti
7 (terdapat kemungkinan
Ketika terjadi mendatangkan
perubahan-perubahan hasil
yang yang
spesifik
dalam organisasi Total 0.0
Rata-rata ( Total/Jumlah Situasi) 0.0
Total 90.0
Jombang, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

NIP. 19620320 198803 1 007
ubekti, M.Si. Untuk memasukkan level perilaku "perhatikan
pangkat dan jabatan, sesuaikan level nilai
dengan tabel di bawah"
Contoh: M. Adlan Fahmi jabatan Guru Pratama,
maka level yang dimasukkan adalah " Jabatan
Fungsional Keahlian
 PENILAIAN PRESTAI KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Ratna Mufidah, S.Pd. Nama : Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M
NIP : 19681012 200604 1 016 NIP : 19620320 198803 1 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, III/a Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. 1/IV-b
Jabatan : Guru Pertama Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 3 Jombang Unit Kerja : SMPN 3 Jombang
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00 (Baik)
b. Prilaku Kerja Pegawai 90.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Komitmen 90.00 (Baik)
3. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja) 97.00

c. Ide Baru
NILAI AKHIR
(Nilai Kiner PNS + Ide Baru) 97.00

Jombang, 31 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Ratna Mufidah, S.Pd. Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19620320 198803 1 007
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
100.00 x 70% 70.00

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 89 (Baik)

4. Disiplin 89 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 448

8. Nilai rata – rata 89.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 30% 27.00

97.00

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

SD Negeri JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari s/d 31 Desember 20…
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ratna Mufidah, S.Pd.

b.      N I P Err:509
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Pertama

e.      Unit Organisasi SMPN 3 Jombang

Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.
NIP 19620320 198803 1 007 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19620320 198803 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. 1/IV-b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

Ratna Mufidah, S.Pd.
NIP 19681012 200604 1 016
e.      Unit Organisasi SMPN 3 Jombang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Karyono, S.Pd., M.M.Pd.
19650617199501 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Ratna Mufidah, S.Pd. Nama Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si
NIP 19681012 200604 1 016 NIP 19620320 198803 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda, III/a Pangkat / Gol. Ruang Pembina Tk. 1/IV-b
Jabatan Guru Pertama Jabatan Kepala Sekolah
Unit Kerja SMPN 3 Jombang Unit Kerja SMPN 3 Jombang
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 100.2 X 50% 50.10

Juli - Desember 97.00 X 50% 48.50

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.60

PREDIKAT (Baik)
98. tidak ada 98.tidak ada
Jombang
Jombang, 31 Desember 2021
Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Ratna Mufidah, S.Pd. Drs. Sukristiono Siwi Subekti, M.Si.

NIP. 19681012 200604 1 016 NIP. 19620320 198803 1 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
BULAN JANUARI-JUNI 2021
Nama : Ratna Mufidah, S.Pd.
NIP : 19681012 200604 1 016

No Tanggal
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
BULAN JANUARI-JUNI 2021

Nama/NIP dan Paraf

Uraian
Pejabat Penilai
Kinerja Jan-Jun
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
BULAN JULI-DESEMBAR 2021
Nama : Ratna Mufidah, S.Pd.
NIP : 19681012 200604 1 016

No Tanggal
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
BULAN JULI-DESEMBAR 2021
:
:

Nama/NIP dan Paraf

Uraian
Pejabat Penilai
 RINCIAN KEGIATAN GURU DAN A

NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN

1 PENDIDIK 1 Mengikuti Pendidik 1.1. Doktor (S-3)
AN 1.2. Magister (S-2)
1.3. Sarjana (S-1)/Diploma IV
2 Mengikuti 2.1. Pelatihan Prajabatan Fungsional bagi Guru
Pelatihan Sipil/Program Induksi
Prajabatan
2 PEMBELA 1 Melaksanakan 1.1. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran
JARAN/ Proses hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelaj
BIMBING Pembelajaran lanjut hasil
AN DAN 2 Melaksanakan 2.1. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran
TUGAS Proses Bimbingan hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelaj
TERTENT lanjut hasil Pembimbingan
U` 3 Melaksanakan 3.1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah Per Tahun
tugas lain yang 3.2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasaha Per Ta
relevan dengan 3.3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi a
fungsi 3.4. Menjadi Kepala Perpustakaan
sekolah/madrasah
3.5. Menjadi Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produ
3.6. Menjadi Pembimbing khusus pada sa
3.7. menyelenggarakan
Menjadi Wali Kelas pendidikan inklusi, pendid
3.8. Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikannya
3.9. Menjadi Pengawas Penilaian dan evaluasi terhada
3.10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
3.11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
3.12. Menjadi Pembimbing dalam penyusunan publikasi
3.13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
3 PENGEM 1. Melaksanakan 1.1. (khusus
MengikutiGuru Kelas)
Diklat Fungsional
BANGAN Pengembangan a. Lamanya lebih dari 960 Jam
KEPROFE Diri
SIAN
BERKELA
b. Lamanya antara 641 s.d. 960 jam
NJUTAN

c. Lamanya antara 481 s.d. 640 jam

d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam

e. Lamanya antara 81 s.d. 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d. 80 jam

1.2. Kegiatan Kolektif guru yang meningkatkan komp

guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (Se
untuk penyusunan perangkat kurikulum
 1.2.

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

Diskusi
1) Panel)

2)

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai d

guru
2 Melaksanakan 2.1. Presentasi pada forum ilmiah
Publikais Ilmiah a. Menjadi Pemrasaran/narasumber pad
ilmiah
b. Menjadi Pemrasaran/narasumber pa
ilmiah
2.2. Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian
bidang
a. pendidikan
Membuatformal
karya tulis berupa laporan h
b. pendidikankarya
Membuat di sekolahnya,
tulis berupa diterbitkan/d
laporan h
pendidikan di sekolahnya, diterb
c. majalah/jurnal
Membuat karyailmiah
tulis tingkat
berupanasional
laporan yh
pendidikan di sekolahnya, diterb
d. majalah/jurnal
Membuat karyailmiah
tulis tingkat
berupaprovinsi
laporan h
pendidikan di sekolahnya, diterb
e. majalah
Membuatilmiah
karyatingkat kabupaten/kota
Tulis berupa laporan h
f. pendidikan di
Membuat sekolahnya,
makalah diseminark
berupa tinjaua
g. pendidikanTulisan
Membuat formal Ilmiah
dan pembelajaran
Populer di bidd
pembelajaran
1) pada satuan pendidikan

2)

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bida

pembelajaran
1) pada satuan pendidikan

2)

3)

2.3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

Guru:a. Membuat buku pelajaran per tingkat/bu
1)
2)

3)

b. Membuat modul/diktat pembelajaran p

1)
 b.

2)

3)
c. Membuat buku dalam bidang pendidika
1)

2)

d. Membuat karya hasil terjemahan yan

e. Sekolah/Madrasah
Membuat buku pedoman tiap karya
guru
3 Melaksanakan 3.1. Menemukan Teknologi Tepat Guna
Karya Inovatif a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
3.2. Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
3.3. Membuat/Modifikasi alat pelajaran/peraga/praktiku
a. Membuat alat pelajaran:
1)
2)
b. Membuat alat peraga:
1)
2)
Membuat alat praktikum:
1)
2)
3.4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Stand
sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan penyusunan s
b. sejenisnya pada
Mengikuti tingkatpenyusunan
kegiatan nasional s
4 PENUNJA 1 Memperoleh sejenisnya
Memperoleh gelar/ijazah yang tidakpada tingkat
sesuai provinsi
dengan bidang ya
NG gelar/Ijazahh yang a. Doktor (S-3)
TUGAS tidak sesuai b. Pascasarjana (S-2)
GURU dengan bidang c. Sarjana (S-1)/Diploma IV
yang diampunya
2 Melaksanakan Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
kegiatan yang a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/pr
mendukung tugas b. dan yangpengawas
Sebagai sejenisnya ujian penilaian dan evaluasi
guru belajar
1) tingkat:
Sekolah
2) Nasional
c. Menjadi Anggota Organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi Anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
3 Perolehan 3.1. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lan
Penghargaan/tand a. 30 (Tiga Puluh) tahun
a jasa b. 20 (Dua Puluh) Tahun
c. 10 (Sepuluh) Tahun
3.2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN
APRATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 16 TAHUN 2009
TANGGAL 10 NOVEMBER 2009

RINCIAN KEGIATAN GURU DAN ANGKA KREDITNYA

KEGIATAN KODE SATUAN HASIL ANGKA KREDITNYA

3) 01 Ijazah 200
S-2) 02 Ijazah 150
-1)/Diploma IV 03 Ijazah 100
Prajabatan Fungsional bagi Guru Calon Pegawai Negeri 04 STTPP 3
am Induksi

kan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 05 Laporan Penilaian Kinerja Paket
elajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak

kan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 06 Laporan Penilaian Kinerja Paket
elajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
Pembimbingan
pala Sekolah/Madrasah Per Tahun 07 Laporan Penilaian Kinerja Paket
akil Kepala Sekolah/Madrasaha Per Tahun 08 Laporan Penilaian Kinerja Paket
tua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya 09 Laporan Penilaian Kinerja Paket
pala Perpustakaan 10 Laporan Penilaian Kinerja Paket
pala Laboratorium, Bengkel, Unit Produksi atau yang sejenisnya 11 Laporan Penilaian Kinerja Paket
Pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang 12 Laporan Penilaian Kinerja Paket
garakan
ali Kelas pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang 13 Laporan Penilaian Kinerja Paket
Kurikulum pada satuan pendidikannya 14 Laporan Penilaian Kinerja Paket
ngawas Penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar. 15 Laporan Penilaian Kinerja Paket
ng guru pemula dalam program induksi 15.a Laporan Penilaian Kinerja Paket
ng siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 16 Laporan Penilaian Kinerja Paket
mbimbing dalam penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 17 Laporan Penilaian Kinerja Paket
kan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya 18 Laporan Penilaian Kinerja Paket
uru Kelas)
Diklat Fungsional
Lamanya lebih dari 960 Jam 19 1. Surat Tugas 2 laporan 15
Deskripsi hasi lpelatihan 3.
Sertifikat
Lamanya antara 641 s.d. 960 jam 20 1. Surat Tugas 2 laporan 9
Deskripsi hasi lpelatihan 3.
Sertifikat
Lamanya antara 481 s.d. 640 jam 21 1. Surat Tugas 2 laporan 6
Deskripsi hasi lpelatihan 3.
Sertifikat
Lamanya antara 181 s.d. 480 jam 22 1. Surat Tugas 2 laporan 3
Deskripsi hasi lpelatihan 3.
Sertifikat
Lamanya antara 81 s.d. 180 jam 23 1. Surat Tugas 2 laporan 2
Deskripsi hasi lpelatihan 3.
Sertifikat
Lamanya antara 30 s.d. 80 jam 24 1. Surat Tugas 2 laporan 1
Deskripsi hasi lpelatihan 3.
Sertifikat
olektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian
Lokakarya atau kegiatan bersama (Seperti Kelompok Kerja Guru) 25 Surat Keterangan dan 0.15
untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran laporan Per Kegiatan
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (Seminar, Kologium dan
Diskusi Panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiha 26 Surat Keterangan dan 0.2
laporan Per Kegiatan
Menjadi Peserta pada kegiatan ilmiah 27 Surat Keterangan dan 0.1
laporan Per Kegiatan
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban 28 Surat Keterangan dan 0.1
guru laporan Per Kegiatan
pada forum ilmiah
Menjadi Pemrasaran/narasumber pada seminar atau lokakarya 29 Surat keterangan dan 0.2
ilmiah maklaah pemrasaran
Menjadi Pemrasaran/narasumber pada kologium atau diskusi 30 Surat keterangan dan 0.2
ilmiah maklaah pemrasaran
kan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada
didikan
Membuatformal
karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 31 Buku 4
pendidikankarya
Membuat di sekolahnya,
tulis berupa diterbitkan/dipublikasikan
laporan hasil penelitiandalam
pada bentuk
bidang 32 Karya Tulis dalam 3
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikaiskan dalam Majalah/Jurnal Ilmiah
majalah/jurnal
Membuat karyailmiah
tulis tingkat
berupanasional
laporan yang
hasil terakreditasi
penelitian pada bidang 33 Karya Tulis dalam 2
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikaiskan dalam Majalah/Jurnal Ilmiah
majalah/jurnal
Membuat karyailmiah
tulis tingkat
berupaprovinsi
laporan hasil penelitian pada bidang 34 Karya Tulis dalam 1
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam Majalah/Jurnal Ilmiah
majalah
Membuatilmiah
karyatingkat kabupaten/kota
Tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang 35 Laporan 4
pendidikan di
Membuat sekolahnya,
makalah diseminarkan
berupa tinjauan diilmiah
sekolahnya,
dalam disimpan
bidang 36 Makalah 2
pendidikanTulisan
Membuat formal Ilmiah
dan pembelajaran dalam satuan
Populer di bidang pendidikannya,
pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
Membuat Artikelpendidikannya
Ilmiah Populer di bidang pendidikan 37 Artikel Ilmiah 2
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media massa tingkat nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan 38 Artikel Ilmiah 1.5
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media massa tingkat provinsi (Koran Daerah)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan

pembelajaran pada satuan
Membuat pendidikannya
Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan 39 Artikel Ilmiah 2
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan 40 Artikel Ilmiah 1.5

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi/tingkat provinsi
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan 41 Artikel Ilmiah 1
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(Kabupaten/Kota/Sekolah/Madrasah dst nya)
kan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:
Buku Pelajaran yang lolos penilaian oleh BNSP 42 Buku 6
Buku Pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber 43 Buku 3
ISBN
Buku Pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber 44 Buku 1
ISBN
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
Diigunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan 45 Modul/Diktat 1.5
dari Dinas Pendidikan Provinsi
 Digunakan ditingkat Kota/Kabupaten dengan 46 Modul/Diktat 1
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten
Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 47 Modul/Diktat 0.5
Membuat buku dalam bidang pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit 48 Buku 3
dan be ISBN
Buku dalam bidang pendidikan dicetak olehpenerbit 49 Buku 1.5
tetapi belum ber ISBN
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh Kepala 50 Karya Hasil Terjemahan 1
Sekolah/Madrasah
Membuat buku pedoman tiap karya
guru 51 Buku .5
n Teknologi Tepat Guna
Kategori Kompleks 52 Hasil Karya 4
Kategori Sederhana 53 Hasil Karya 2
n/menciptakan karya seni
Kategori Kompleks 54 Hasil Karya 4
Kategori Sederhana 55 Hasil Karya 2
Modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
Membuat alat pelajaran:
Kategori Kompleks 56 Alat Pelajaran 2
Kategori Sederhana 57 Alat Pelajaran 1
Membuat alat peraga:
Kategori Kompleks 58 Alat Peraga 2
Kategori Sederhana 59 Alat Peraga 1
Membuat alat praktikum:
Kategori Kompleks 60 Alat Praktik 4
Kategori Sederhana 61 Alat Praktik 2
Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan
Mengikuti kegiatan penyusunan standar/pedoman/soal dan 62 SK 1
sejenisnya pada
Mengikuti tingkatpenyusunan
kegiatan nasional standar/pedoman/soal dan 63 SK 1
sejenisnya
ah yang tidakpada tingkat
sesuai provinsi
dengan bidang yang diampunya:
3) 64 Ijazah 15.00
na (S-2) 65 Ijazah 10.00
-1)/Diploma IV 66 Ijazah 5.00
n yang mendukung tugas guru
ng siswa dalam praktik kerja nyata/praktik industri/ekstrakurikuler 67 Laporan 0.17
ejenisnya ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
engawas
kat:
Sekolah 68 SK 0.08
Nasional 69 SK 0.08
ggota Organisasi profesi, sebagai:
Pengurus aktif 70 SK 1
Anggota aktif 71 SK 0.75
ggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
Pengurus aktif 72 SK 1
Anggota aktif 73 SK 0.75
m penilai angka kredit 74 DUPAK 0.04
or/pelatih/instruktur 75 2 Jampel 0.04
h Penghargaan/Tanda Jasa Satya Lancana Karya Satya
30 (Tiga Puluh) tahun 76 Sertifikat/Piagam 3
20 (Dua Puluh) Tahun 77 Sertifikat/Piagam 2
10 (Sepuluh) Tahun 78 Sertifikat/Piagam 1
h Penghargaan/tanda jasa 79 Sertifikat/Piagam 1
EGARA PENDAYAGUNAAN
REFORMASI BIROKRASI

PELAKSANA
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
 ANGKA KREDIT YANG HARUS DICAPA
4 Tahun
No Pangkat Golongan Jabatan Guru AKK 4 Th
AK PKB PD
1 Penata Muda III/a Guru Pertama 50 42 3
2 Penata Muda Tk I III/b Guru Pertama 50 38 3
3 Penata III/c Guru Muda 100 81 3
4 Penata Tk I III/d Guru Muda 100 78 4
5 Pembina IV/a Guru Madya 150 119 4
6 Pembina Tk I IV/b Guru Madya 150 119 4
7 Pembina Utama Muda IV/c Guru Mdya 150 116 5
8 Pembina Utama Madya IV/d Guru Utama 200 155 5
9 Pembina Utama IV/e Guru Utama 0
REDIT YANG HARUS DICAPAI
AK 1 Th
4 Tahun
Ak Unsur
Rincian
Utama
AK Unsur Utama (90%) AKP (10%)
AKPB* AKPKB*
PI/KI AKP
PD KI/PI JML
0 5 12.5 11.25 10.5 0.75 0 0.75 1.25
4 5 12.5 11.25 9.5 0.75 1 1.75 1.25
6 10 25 22.5 20.25 0.75 1.5 2.25 2.5
8 10 25 22.5 19.5 1 2 3 2.5
12 15 37.5 33.75 29.75 1 3 4 3.75
12 15 37.5 33.75 29.75 1 3 4 3.75
14 15 37.5 33.75 29 1.25 3.5 4.75 3.75
20 20 50 45 38.75 1.25 5 6.25 5
0 0 0 0 0 0 0 0
CONTOH : LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : ...........................................................

Instansi : …………… Masa penilaian Bulan : 1 JULI ……….. s.d. 31 DESEMBER ………….
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina Tk I/ IVb/01 April 2011
9 Jabatan Guru Madya
Lama 16 tahun 3 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 19 tahun 2 bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Kimia
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2) 150 150.00
. Sarjana (S-1)/Diploma IV
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi
JUMLAH 100.00 150.00
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 427.058 427.058
- Merencanakan dan melaksanakan pembe 76.350 76.350

29,750 29.750

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pemb
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan den
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah p
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madra
3 Menjadi ketua program keahlian/prog
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel
6 Menjadi pembimbing khusus pada satu
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pe
 9 Menjadi pengawas penilaian dan evalu
10 Membimbing guru pemula dalam prog
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ek
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan
13 Melaksanakan pembimbingan pada ke
JUMLAH 427.058 106.100 533.158
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 13.70 13.70
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 2.00 2.00
2 Kegiatan kolektif guru yang meningk
a. Lokakarya atau kegiatan bersa
b. Keikutsertaan pada kegiatan il
1) Menjadi pembahas
2) Menjadi peserta p
c. Kegiatan kolektif lainnya yan
JUMLAH 13.70 2.00 15.70
B. Melaksanakan publikasi ilmiah 12.00 12.00
. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumb
b. Menjadi pemrasaran/nara sumb
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil
a. Membuat karya tulis berupa la
b. Membuat karya tulis berupa la
c. Membuat karya tulis berupa la
d. Membuat karya tulis berupa la
e. Membuat karya tulis berupa l 4.00 4.00
f. Membuat makalah berupa tinj
g. Membuat Tulisan Ilmiah Popule
1) Membuat Artikel I
2) Membuat Artikel I
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam
1) Membuat Artikel
2) Membuat Artikel
3) Membuat Artikel I
. Melaksanakan publikasi buku teks p
a. Membuat buku pelajaran per ti
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Buku pelajaran y
2) Buku pelajaran y
3) Buku pelajaran di
b. Membuat modul/diktat pembel
1) Digunakan di ting
2) Digunakan di tin
3) Digunakan di tin
c. Membuat buku dalam bidang p
1) Buku dalam bidang
2) Buku dalam bidang
d. Membuat karya hasil terjemaha
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 12.00 4.00 16.00
C. Melaksanakan karya inovatif
. Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks 4.00 4.00
 b. Kategori Sederhana 2.00 2.00
.
Menemukan / menciptakan karya sen
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/pe
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori komplek
2) Kategori sederha
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks 1.00 1.00
2) Kategori sederha
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederha
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan
a. Mengikuti Kegiatan Penyusuna
b. Mengikuti Kegiatan Penyusuna
JUMLAH 0.00 7.00 7.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 552.758 169.10 721.858

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 47.567 47.567
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesua
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung t 5.00 5.00
1 Melaksanakan kegiatan yang menduk
a Membimbing siswa dalam praktik
b Sebagai pengawas ujian penilai
1) sekolah
2) nasional 0.08 0.08
c. Menjadi anggota organisasi pro
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kep
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredi
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jas
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 47.567 5.08 52.647
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 600.325 174.180 774.505

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan d

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian b
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
............, ...................................
Kepala Sekolah

Drs Effendi Situmorang, M.Pd

NIP: 196008131985031007

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :