Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
FOLIO
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
A3

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : HAMSARUDDIN, S.Pd
b. NIP : 197709192008011006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I, IV/b

d. Jabatan : Guru Madya

e. Unit Kerja : SMAN 1 Topoyo

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : JAMAL ABDULLAH, S.SOS
b. NIP : 19680804 199203 1 015
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah 2
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Prof. Dr. Gufran Darma Dirawan, ST, M.EMD
b. NIP : 19710213 199603 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya, IV/d
d. Jabatan :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021

Nama Pegawai : HAMSARUDDIN, S.Pd

NIP : 197709192008011006
Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tk. I, IV/b

Jabatan : Guru Madya

Unit Kerja : SMAN 1 Topoyo

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI SULAWESI BARAT
2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

1 Nama JAMAL ABDULLAH, S.SOS 1 Nama HAMSARUDDIN, S.Pd MENU
UTAMA
2 NIP 19680804 199203 1 015 2 NIP 197709192008011006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I, IV/b

4 Jabatan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah 2 4 Jabatan Guru Madya

5 Unit Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 5 Unit Kerja SMAN 1 Topoyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/ Output KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Merencanakan dan Melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, Laporan Penilaian
1 menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 29.75 2 100 12 bln
Kinerja

Laporan Penilaian
2 Menjadi Wali Kelas 31.24 1 100 12 bln
Kinerja

3 Mengikuti diklat fungsional Lamanya antara 0 s.d 80 jam 1.00 1 ST/ Laporan 100 12 bln

4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 2.00 1 Laporan Penilaian 100 12 bln
Kinerja

5 Menjadi kepala laboratoriurn, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnyadengan tugas dan 29.75 1 Laporan Penilaian 100 12 bln
kewajiban guru Kinerja

6 Menjadi pegawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat: sekolah 0.08 2 SK 100 12 bln

7 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Anggota aktif 0.75 1 SK 100 12 bln

Mamuju, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai yang Dinilai

JAMAL ABDULLAH, S.SOS HAMSARUDDIN, S.Pd

19680804 199203 1 015 197709192008011006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Merencanakan dan Melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan Laporan Laporan

1 menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 29.75 2 Penilaian 100 12 bln - 0 2 Penilaian
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian Kinerja Kinerja

Laporan Laporan
2 Menjadi Wali Kelas 31.24 1 Penilaian 100 12 bln - 0 1 Penilaian
Kinerja Kinerja

3 Mengikuti diklat fungsional Lamanya antara 0 s.d 80 jam 1.00 1 ST/ Laporan 100 12 bln - 0 1 ST/ Laporan

Laporan Laporan
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 2.00 1 Penilaian 100 12 bln - 0 1 Penilaian
Kinerja Kinerja

Laporan Laporan
Menjadi kepala laboratoriurn, bengkel, unit produksi atau yang
5 sejenisnyadengan tugas dan kewajiban guru 29.75 1 Penilaian 100 12 bln - 0 1 Penilaian
Kinerja Kinerja

Menjadi pegawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
6
belajar tingkat: sekolah
0.08 2 SK 100 12 bln - 0 2 SK

7 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Anggota aktif 0.75 1 SK 100 12 bln - 0 1 SK

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

ILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHIT
Kual/ UNGAN CAPAIAN
Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

80 12 bln - 256 85.33

80 12 bln - 256 85.33

80 12 bln - 256 85.33

80 12 bln - 256 85.33

80 12 bln - 256 85.33

80 12 bln - 256 85.33

80 12 bln - 256 85.33

85.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Mamuju, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

JAMAL ABDULLAH, S.SOS

19680804 199203 1 015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
BULAN JANUARI 2021

BACK TO
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
MENU
1 Nama JAMAL ABDULLAH, S.SOS 1 Nama HAMSARUDDIN, S.Pd UTAMA
2 NIP 19680804 199203 1 015 2 NIP 197709192008011006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I, IV/b

4 Jabatan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah 2 4 Jabatan Guru Madya

5 Unit Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 5 Unit Kerja SMAN 1 Topoyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/ Output KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Merencanakan dan Melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, 29.75 2 Laporan Penilaian 100 12 Bulan -
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian Kinerja

1.a. Menyusun perangkat pembelajaran 0 16 Dokumen 100 24 Hari -

1.b. Melaksanakan kegiatan Pembelajaran 0 40 Jam Pelajaran 100 12 Hari -

2 Menjadi Wali Kelas 31.24 1 Laporan Penilaian 100 12 Bulan -

Kinerja

2.a. Mendampingi siswa memelihara kebersihan lingkungan sekolah 0 6 Kegiatan 100 6 Hari

2.b. Melaksanakan administrasi wali kelasSekolah 0 1 Dokumen 100 1 Hari

2.c Melakukan kunjungan rumah/home visit 0 1 Kegiatan 100 24 Hari

Laporan Penilaian
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 2.00 1 Kinerja 100 12 Bulan

3.a Membuat jadwal bimbingan 0 1 Jadwal 100 1 Hari

3.b Menyiapkan materi bimbingan 0 3 Dokumen 100 3 Hari

3.c Melaksanakan bimbingan 0 2 Pertemuan 100 2 Hari

4 Menjadi kepala laboratoriurn, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 29.75 1 Laporan Penilaian 100 12 Bulan
Kinerja

4.a Menyusun dokumen administrasi lab.komputer 0 3 Dokumen 100 3 Hari

4.b Memantau kebersihan Lab.komputer 0 3 Kegiatn 100 3 Hari

4.c Menjaga dan memantau penggunaan lab.komputer 0 6 Kegiatn 100 24 Hari

4.d Membuat laporan daftar Inventaris Laboratorium 0 1 Dokumen 100 1 Hari -

Mamuju, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai yang Dinilai

JAMAL ABDULLAH, S.SOS HAMSARUDDIN, S.Pd

19680804 199203 1 015 197709192008011006
 REALISASI SKP BULAN JANUARI 2021
HAMSARUDDIN S.Pd, M.A.P
DULMAN, S.Pd, M.Pd

TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Merencanakan dan Melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan Laporan
1 29.75 2 Laporan 100 24 Bulan - 2
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, Penilaian Kinerja Penilaian
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian Kinerja

1.a. Menyusun perangkat pembelajaran 0.00 16 Dokumen 100 24 Hari - 0 16 Dokumen

Jam
1.b. Melaksanakan kegiatan Pembelajaran 0.00 40 Jam Pelajaran 100 24 Hari - 0 40 Pelajaran

Laporan Laporan
2 Menjadi Wali Kelas 31.24 1 100 24 Bulan - 0 1 Penilaian
Penilaian Kinerja Kinerja

2.a. Mendampingi siswa memelihara kebersihan lingkungan sekolah 0.00 6 Kegiatan 100 24 Hari - 0 6 Kegiatan

2.b. Melaksanakan administrasi wali kelasSekolah 0.00 1 Dokumen 100 24 Hari - 0 1 Dokumen

2.c Melakukan kunjungan rumah/home visit 0.00 1 Kegiatan 100 24 Hari - 0 1 Kegiatan

Laporan Laporan
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 2.00 1 100 24 Bulan - 0 1 Penilaian
Penilaian Kinerja Kinerja

3.a Membuat jadwal bimbingan 0.00 1 Jadwal 100 24 Hari - 0 1 Jadwal

3.b Menyiapkan materi bimbingan 0.00 3 Dokumen 100 24 Hari - 0 3 Dokumen

3.c Melaksanakan bimbingan 0.00 2 Pertemuan 100 24 Hari - 0 2 Pertemuan

Menjadi kepala laboratoriurn, bengkel, unit produksi atau yang Laporan Laporan
4 29.75 1 100 24 Bulan - 0 1 Penilaian
sejenisnya Penilaian Kinerja Kinerja

4.a Menyusun dokumen administrasi lab.komputer 0.00 3 Dokumen 100 24 Hari - 0 3 Dokumen

4.b Memantau kebersihan Lab.komputer 0.00 3 Kegiatn 100 24 Hari - 0 3 Kegiatn

4.c Menjaga dan memantau penggunaan lab.komputer 0.00 6 Kegiatn 100 24 Hari - 0 6 Kegiatn

4.d Membuat laporan daftar Inventaris Laboratorium 0.00 1 Dokumen 100 24 Hari - 0 1 Dokumen

Nilai SKP

Disposisi Tugas ( Status : Selesai Dilaksanakan dari Atasan )

Total Nilai SKP

LISASI SKP BULAN JANUARI 2021
HAMSARUDDIN S.Pd, M.A.P
DULMAN, S.Pd, M.Pd

REALISASI NILAI
PENGHIT
Kual/ UNGAN CAPAIAN
Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

80 24 Hari - 256 64.00

80 24 Hari - 256 64.00

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Bulan - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

80 24 Hari - 256 85.33

Nilai SKP 82.67

82.67
Total Nilai SKP
(Baik)

Mamuju, 2021
Pejabat Penilai,

JAMAL ABDULLAH, S.SOS

19680804 199203 1 015
 LAPORAN HARIAN KINERJA SKP
HAMSARUDDIN S.Pd, M.A.P/ 197709192008011006
BULAN JANUARI TAHUN 2021

No. Tanggal Kegiatan Harian SKP SKP Bulanan Kuantitas Jam Mulai
Mendampingi siswa memelihara
1 4-Jan-21 Memantau kebersihan kelas perwalian 1 Kegiatan 7:30
kebersihan lingkungan sekolah
2 4-Jan-21 Menyusun alokasi waktu Menyusun perangkat pembelajaran  Dokumen 13:00:00
3 5-Jan-21 Membuat jadwal bimbingan ekstrakurikuler Membuat jadwal bimbingan 1 Dokumen 9:30:00
Mendampingi siswa memelihara
4 5-Jan-21 Memantau kebersihan kelas perwalian 1 Kegiatan 7:30:00
kebersihan lingkungan sekolah
5 5-Jan-21 Menyusun program semester genap Menyusun perangkat pembelajaran 1 Kegiatan 7:30:00
6 6-Jan-21 Menyusun KKM Menyusun perangkat pembelajaran 3 Dokumen 7:30:00
7 7-Jan-21 Menyusun Silabus semester Genap Kelas X Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 13:00:00
8 7-Jan-21 Menyusun Silabus semester genap kelas XI Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 13:00:00
9 8-Jan-21 Menyusun silabus semester genap Kelas XII Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 7:30:00
10 8-Jan-21 Menyusun RPP KD.3.6 dan 4.6 kelas XI Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 13:00:00
11 9-Jan-21 Menyusun RPP KD.3.5 dan 4.5 kelas XII Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 7:30:00
12 11-Jan-21 Lanjutan mengajar di kelas XI IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 1 Dokumen 8:00:00
2 Jam
13 11-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas XI IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 11:00:00
pelajaran
2 Jam
14 11-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas XII IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 13:30:00
pelajaran
4 Jam
15 12-Jan-21 Melaksanakan bimbingan ekstrakurikuler Melaksanakan bimbingan 7:30:00
pelajaran
16 12-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas X IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 1 Pertemuan 14:30:00
Menyusun dokumen administrasi 3 Jam
17 12-Jan-21 Membuat struktur organisasi lab.komputer 9:30:00
lab.komputer pelajaran
18 12-Jan-21 Menyiapkan materi bimbingan Menyiapkan materi bimbingan 1 Dokumen 7:30:00
Menyusun dokumen administrasi
19 13-Jan-21 Membuat dokumen daftar pengguna laboratorium 1 Dokumen 13:00:00
lab.komputer
20 13-Jan-21 Membuat bahan/media ajar Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 13:00:00
Menjaga dan memantau penggunaan
21 14-Jan-21 Menjaga dan memantau penggunaan lab komputer 1 Dokumen 8:00:00
lab.komputer
22 14-Jan-21 Membuat dokumen absensi wali kelas Melaksanakan administrasi wali kelas 1 Kegiatan 12:45:00
23 15-Jan-21 Melakukan kunjungan rumah/home visit Melakukan kunjungan rumah/home visit 1 Dokumen 10:30:00
Mendampingi siswa memelihara
24 15-Jan-21 Memantau kebersihan kelas perwalian 1 Kegiatan 14:00:00
kebersihan lingkungan sekolah
25 15-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas X IPA Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 1 Kegiatan 7:30:00
Menyusun dokumen administrasi 3 Jam
26 16-Jan-21 Membuat aturan penggunaan lab.komputer 9:15:00
lab.komputer pelajaran
Menjaga dan memantau penggunaan
27 16-Jan-21 Menjaga dan memantau penggunaan lab. Komputer 1 Dokumen 13:00:00
lab.komputer
Menjaga dan memantau penggunaan
28 16-Jan-21 Menjaga dan memantau penggunaan lab. Komputer 1 Kegiatan 8:00:00
lab.komputer
2 Jam
29 18-Jan-21 Lanjutan melaksanakan pembelajaran di kelas XI IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 13:00:00
pelajaran
2 Jam
30 18-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas XI IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 11:00:00
pelajaran
4 Jam
31 18-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas XII IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 7:30:00
pelajaran
32 19-Jan-21 Menyiapkan materi bimbingan Menyiapkan materi bimbingan 1 Dokumen 13:00:00
3 Jam
33 19-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas X PS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 9:30:00
pelajaran
34 19-Jan-21 Melaksanakan pembersihan lab.komputer Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 1 Kegiatan 7:30:00
35 20-Jan-21 Membuat bahan/media ajar Menyusun perangkat pembelajaran 1 Dokumen 8:30:00
Mendampingi siswa memelihara
36 20-Jan-21 Memantau kebersihan kelas 1 Kegiatan 7:30:00
kebersihan lingkungan sekolah
37 20-Jan-21 Melaksanakan bimbingan ekstrakurikuler Melaksanakan bimbingan 1 Pertemuan 14:30:00
Menjaga dan memantau penggunaan
38 21-Jan-21 Menjaga dan memantau penggunaan lab.komputer 1 Kegiatan 10:00:00
lab.komputer
3 Jam
39 22-Jan-21 Melaksanakan pembelajaran di kelas X IPA Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 9:00:00
pelajaran
40 22-Jan-21 Melakukan pembersihan lab.komputer Memantau kebersihan Lab.komputer
Menjaga dan memantau penggunaan
41 23-Jan-21 Menjaga dan memantau penggunaan lab. Komputer 1 Kegiatan 8:00:00
lab.komputer
2 Jam
42 25-Jan-21 Lanjutan pembelajaran di kelas XI IPS Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 13:00:00
pelajaran
 Status
Jam Selesai Status Proses
Kesesuaian
9:00 Proses
16:30:00 Proses
12:00:00 Proses
9:30:00 Proses
9:30:00 Proses
12:30:00 Proses
16:00:00 Proses
16:30:00 Proses
12:00:00 Proses
16:30:00 Proses Sesuai
11:30:00 Proses
13:00:00 Proses
13:30:00 Proses

14:30:00 Proses

10:30:00 Proses
16:30:00 Proses
11:45:00 Proses
9:30:00 Proses
15:00:00 Proses
14:30:00 Proses
12:00:00 Proses
14:45:00 Proses
12:00:00 Proses
16:00:00 Proses
 9:00:00 Proses
11:30:00 Proses

14:45:00 Proses

12:00:00 Proses

14:30:00 Proses

12:30:00 Proses

10:30:00 Proses
15:00:00 Proses
11:45:00 Proses
9:30:00 Proses
12:00:00 Proses
8:30:00 Proses
16:30:00 Proses
13:00:00 Proses

12:15:00 Proses
Proses
12:00:00 Proses

14:30:00 Proses
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : HAMSARUDDIN, S.Pd

NIP : 197709192008011006

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =

Desember 2021
85.33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 77.00 (Baik)

Komitmen = 77.00 (Baik) Pejabat Penilai

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) JAMAL ABDULLAH, S.SOS

Kepemimpinan = - 19680804 199203 1 015

Jumlah = 389

Nilai Rata-rata = 77.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS DP3AP2 & KB Januari s/d Desember 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A HAMSARUDDIN, S.Pd

b. NIP 197709192008011006

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I, IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Madya

e. Unit Organisasi SMAN 1 Topoyo

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A JAMAL ABDULLAH, S.SOS

b. NIP 19680804 199203 1 015

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah 2

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Prof. Dr. Gufran Darma Dirawan, ST, M.EMD

b. NIP 19710213 199603 1 002

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Madya, IV/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.94 X 60% 52.76

1. Orientasi Pelayanan 86.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4 Disiplin 86.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 86.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 91.00 (Sangat Baik)

Jumlah 519.00

Nilai Rata-rata 79.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 79.60 X 40% 31.84

84.60
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI

JAMAL ABDULLAH, S.SOS

19680804 199203 1 015

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

HAMSARUDDIN, S.Pd
197709192008011006

11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Prof. Dr. Gufran Darma Dirawan, ST, M.EMD

19710213 199603 1 002