FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ETI ROHAETI, S.Pd.SD. 1 Nama SITI PATIMAH
2 NIP 19580507 197803 2 005 2 NIP 19661215 201410 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang II/A
4 Jabatan Kepala Sekolah/Guru Madya 4 Jabatan Guru Pertama / Guru Kelas
5 Unit Kerja SD Negeri Sindangsari 5 Unit Kerja SD Negeri Sindangsari
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 3.38 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln 0
pembelajaran (dengan target baik)
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 0.17 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 0.17 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 0.17 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
5 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah (2%XAK)2 0.14 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
6 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.14 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
ST, Lap. Hasil Diklat,
7 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 1 1 100 3 hr 0
Sertifikat
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Pembelajaran Kurikulum Surat Ket., Laporan
8 0.6 8 100 8 bln 0
2013 (AK 0,15 x 4 Paket) per kegiatan
II. UNSUR PENUNJANG
9 Menjadi Pengurus Aktif Organisasi Profesi
10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi 0.75 1 SK/ST 100 12 bln 0
11 Menjadi Pengurus Aktif Organisasi Pramuka
12 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Pramuka 0.75 1 SK/ST 100 12 bln 0
13 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln 0
JUMLAH 7.34
Pejabat Penilai, Tasikmalaya, 2 Januari 2016
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ETI ROHAETI, S.Pd.SD. SITI PATIMAH

19580507 197803 2 005 19661215 201410 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET
Kual/ REALISASI NILAI
Kual/ PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu
1 2 3 4 Mutu
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA -
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 3.38 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln - 3.38 1 Dok./Laporan PKG 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
pembelajaran (dengan target baik)
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 0.17 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.17 1 SK/ST, Dokumen 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1

3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 0.17 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.17 1 SK/ST, Dokumen 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1

4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 0.17 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.17 1 SK/ST, Dokumen 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat
5 0.14 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.14 1 SK/ST, Dokumen 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
sekolah (2%XAK)2
6 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 0.14 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln - 0.14 1 SK/ST, Dokumen 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
ST, Lap. Hasil Diklat, ST, Lap. Hasil Diklat,
7 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 0 0 0 0 hr - 0 0 #DIV/0! 0 hr - #DIV/0! #DIV/0! 0
Sertifikat Sertifikat
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Surat Ket., Laporan Surat Ket., Laporan
8 0.6 8 100 8 bln - 0.6 4 78 8 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
Pembelajaran Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 4 Paket) per kegiatan per kegiatan
II. UNSUR PENUNJANG -
9 Menjadi Pengurus Aktif Organisasi Profesi 0 0 SK/ST 0 0 0 - 0 0 SK/ST #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi 0.75 1 0 100 8 bln - 0.75 1 0 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
11 Menjadi Pengurus Aktif Organisasi Pramuka 0 0 SK/ST 0 0 0 - 0 0 SK/ST #DIV/0! 0 0 - #DIV/0! #DIV/0! 0
12 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Pramuka 0.75 1 SK/ST 100 8 bln - 0.75 1 SK/ST 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1

13 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln - 0.08 1 SK/ST 78 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 (tugas tambahan) 0.00
Jumlah AK 6.34
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!
Tasikmalaya, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

ETI ROHAETI, S.Pd.SD.

19580507 197803 2 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 50 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 -50 #DIV/0! 100 78 26 #DIV/0! 26 150 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 -50 #DIV/0! 100 78 26 #DIV/0! 26 150 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 78 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 380

8. Nilai rata rata 76.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TASIKMALAYA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SITI PATIMAH

b. N I P 19661215 201410 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT II/A

d. Jabatan/Pekerjaan Guru Pertama / Guru Kelas

e. Unit Organisasi SD Negeri Sindangsari

ETI ROHAETI, S.Pd.SD.
19580507 197803 2 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a ETI ROHAETI, S.Pd.SD.

10. DITERIMA TANGGAL, Desember 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19580507 197803 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah/Guru Madya

SITI PATIMAH
19661215 201410 2 001
e. Unit Organisasi SD Negeri Sindangsari

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Desember 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a DEDI SURYADI, S.Pd.

b. N I P 19620403 198305 1 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

DEDI SURYADI, S.Pd.
19620403 198305 1 011 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dinas Pendidikan

e. Unit Organisasi UPTD Pendidikan TK SD dan PLS Kec. Bantarkalong