FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y
1 Nama H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd 1 Nama
2 NIP 19621231 198210 1 019 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pembina / (IV/a) / 01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT
4 Jabatan Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Dumai 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

UNSUR UTAMA
1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian. 7.43 7.43 1

2 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun. 22.31 22.31 1

3 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.37 0.37 1

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk penyusunan
1 0.15 0.15 1
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

PENUNJANG TUGAS GURU

1 Menjadi Anggota PGRI 0.75 0.75 1

2 Menjadi Anggota Pramuka 0.75 0.75 1

TOTAL AK 31.7615

Pejabat Penilai,

H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd

19621231 198210 1 019
ARAN KERJA
GERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama BENI SUROTO, S.Pd
NIP 19670313 199404 1 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pembina / (IV/a) / 01-10-2015
Jabatan Kepala Sekolah
Unit Kerja SDN 012 Purnama
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

laporan PK 100 12 bln

laporan PK 100 12 bln

laporan PK 100 12 bln

surat keterangan,
100 12 bln
laporan kegiatan

surat keputusan 100 12 bln

surat keputusan 100 12 bln

Dumai, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BENI SUROTO, S.Pd

19670313 199404 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

PEMBELAJARAN BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan

1 menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 7.43 1 laporan PK 100 12 bln
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.

2 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun. 22.31 1 laporan PK 100 12 bln

3 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.37 1 laporan PK 100 12 bln

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk surat keterangan,
1 0.15 1 100 12 bln
penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran laporan kegiatan

PENUNJANG TUGAS GURU

1 Menjadi Anggota PGRI 0.75 1 surat keputusan 100 12 bln

2 Menjadi Anggota Pramuka 0.75 1 surat keputusan 100 12 bln

TOTAL AK

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

KERJA

REALISASI PENGHITUN NILAI CAPAIAN

AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya GAN SKP
8 9 10 11 12 13 14

7.43 1 laporan PK 88 12 bln 264.00 88.00

22.31 1 laporan PK 88 12 bln 264.00 88.00

0.372 1 laporan PK 85 12 bln 261.00 87.00

surat keterangan,
0.15 1 85 12 bln 261.00 87.00
laporan kegiatan

0.75 1 surat keputusan 85 12 bln 261.00 87.00

0.75 1 surat keputusan 85 12 bln 261.00 87.00

524.00
87.33
(Baik)

Dumai, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd

19621231 198210 1 019
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.33 x 60% 52.40

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 89 (Baik)

3. Komitmen 89 (Baik)

4. Disiplin 89 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 89 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 446

8. Nilai rata – rata 89.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.20 x 40% 35.68

88.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BULAN : 02 Januari s/d 30 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a BENI SUROTO, S.Pd

b.      N I P 19670313 199404 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina / (IV/a) / 01-10-2020

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e.      Unit Organisasi SDN 012 Purnama

H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd
19621231 198210 1 019 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd

10 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19621231 198210 1 019

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina / (IV/a) / 01-04-2016

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar

BENI SUROTO, S.Pd
19670313 199404 1 001
e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Dumai

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Drs. SARWONO, M.Pd

b.      N I P 19671227 199402 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina / ( IV/a ), 01 April 2009

Drs. SARWONO, M.Pd
19671227 199402 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Pelakasana Tugas (Plt) Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Dumai

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 02 Januari s/d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. NAMA BENI SUROTO, S.Pd

b. NIP 19670313 199404 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / (IV/a) / 01-10-2015

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SD Negeri 012 Purnama

2. PEJABAT PENILAI
H. ZAINIRWAN, S.Pd. M. Pd
NIP. 19621231 198210 1 019
a. NAMA H. ZAINIRWAN, S.Pd. M.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2020

b. NIP 19621231 198210 1 019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV.a, 01 - 04 - 2016

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

BENI SUROTO, S.Pd
NIP. 19670313 199404 1 001
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020

a. NAMA Drs. SARWONO, M.Pd
ATASAN PEJABAT PENILAI

b. NIP 19671227 199402 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IV.a, 01 - 04 - 2009

Drs. SARWONO, M.Pd

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas
NIP. 19671227 199402 1 001

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

 e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.33 X 60% 52.40

1. Orientasi Pelayanan 87.00 Baik

2. Integritas 87.00 Baik

3. Komitmen 85.00 Baik

4 Disiplin 85.00 Baik

Perilaku
b. 5. Kerjasama 85.00 Baik
Kerja

6. Kepemimpinan -

Jumlah 429.00 -

Nilai Rata-rata 85.80 Baik

Nilai Perilaku kerja 85.80 X 40% 34.32

86.72 Tanggal ...........................................

Nilai Prestasi Kerja
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
YANG DINILAI (APABILA ADA) KEBERATAN
Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 02 Januari s/d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A BENI SUROTO, S.Pd

b. NIP 19670313 199404 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / (IV/a) / 01-10-2015

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SD Negeri 012 Purnama

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. ZAINIRWAN, S.Pd. M.Pd

b. NIP 19621231 198210 1 019

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV.a, 01 - 04 - 2016

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Drs. SARWONO, M.Pd

b. NIP 19671227 199402 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IV.a, 01 - 04 - 2009

 d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.33 X 60% 52.40

1. Orientasi Pelayanan 87 Baik

2. Integritas 87 Baik

3. Komitmen 85 Baik

4 Disiplin 85 Baik

b. Perilaku 5. Kerjasama 85 Baik

Kerja

6. Kepemimpinan -

Jumlah 429 -

Nilai Rata-rata 85.80 Baik

Nilai Perilaku kerja 85.80 X 40% 34.32

86.72
Nilai Prestasi Kerja
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ..........................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ..............................

8. REKOMENDASI

DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020

9.
PEJABAT PENILAI

H. ZAINIRWAN, S.Pd. M. Pd
NIP. 19621231 198210 1 019

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
 BENI SUROTO, S.Pd
NIP. 19670313 199404 1 001

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. SARWONO, M.Pd

NIP. 19671227 199402 1 001