FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
BENI SUROTO, S.Pd
19670313 199404 1 001
Cntoh Gu
NO
1
2
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
Nama
NIP

Gol. II/
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan
5 Unit Kerja SD Negeri 012 Purnama 5 Unit Kerja

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/ OUTPUT

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 0 1
pembelajaran
2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.00 1
3 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah 0.00 1
4 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran 0.00 1
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (AK 1 x 1 kegiatan ) 0 1

Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi

2 0 4
Pembelajaran Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 4 Paket)
II. UNSUR PENUNJANG
10 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi 0 1
13 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0 1
JUMLAH 0.00

Pejabat Penilai,

BENI SUROTO, S.Pd

19670313 199404 1 001
 LIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

Cntoh Guru
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
JUNAIDI ROZALI
19821228 200701 1 001

Gol. II/C
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
Jabatan Guru Sekolah Dasar
Unit Kerja SD Negeri 012 Purnama
TARGET
KUANT/ OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

Dok./Laporan PKG 100 12 bln 0

SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0

SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0

ST, Lap. Hasil Diklat, Sertifikat 100 3 hr 0

Surat Ket., Laporan per kegiatan 100 12 bln 0

SK/ST 100 12 bln 0

SK/ST 100 12 bln 0

Dumai, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JUNAIDI ROZALI
19821228 200701 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7
I. UNSUR UTAMA -
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan

1 menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 0 1 Dok./Laporan PKG 100 12 bln -
melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran

2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.00 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -

3 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran 0.00 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln -

II. UNSUR PENUNJANG -

1 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi 0 1 SK/ST 100 12 bln -

2 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0 1 SK/ST 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
Jumlah AK

Nilai Capaian SKP

N KERJA
L

REALISASI NILAI
Kual/ PENGHI-
AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu
8 9 10 11 12 13 14
persen w

0.00 1 Dok./Laporan PKG 79 12 bln - 255.00 85.00 1 85

0.00 1 SK/ST, Dokumen 79 12 bln - 255.00 85.00 1 85

0.00 1 SK/ST, Dokumen 79 12 bln - 255.00 85.00 1 85

0 1 SK/ST 81 12 bln - 257.00 85.67 1 85.6666666667

0 1 SK/ST 81 12 bln - 257.00 85.67 1 85.6666666667

- 426.33
85.27
(Baik)

Dumai, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

BENI SUROTO, S.Pd

19670313 199404 1 001
persen waktupersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
RB>24

#DIV/0! 255

#VALUE! 255

#DIV/0! 255

#DIV/0! 257

#DIV/0! 257

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 02 Januari s/d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. NAMA JUNAIDI ROZALI

b. NIP 19821228 200701 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / II.c, 01 - 04 - 2016

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
d. Jabatan/Pekerjaan Guru

e. Unit Organisasi SD Negeri 012 Purnama

2. PEJABAT PENILAI
BENI SUROTO, S.Pd
NIP. 19670313 199404 1 001
a. NAMA BENI SUROTO, S.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

b. NIP 19670313 199404 1 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IV.a, 01 - 10 - 2015

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SD Negeri 012 Purnama

JUNAIDI ROZALI
NIP. 19821228 200701 1 001
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2021

a. NAMA H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd
ATASAN PEJABAT PENILAI

b. NIP 19621231 198210 1 019

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / (IV/a) / 01-04-2016

H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar
NIP. 19621231 198210 1 019
 e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.27 X 60% 51.40

1. Orientasi Pelayanan 84.00 Baik

2. Integritas 85.00 Baik

3. Komitmen 85.00 Baik

4 Disiplin 85.00 Baik

Perilaku
b. 5. Kerjasama 84.00 Baik
Kerja

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 423.00 -

Nilai Rata-rata 84.60 Baik

Nilai Perilaku kerja 84.60 X 40% 33.84

85.00 Tanggal ...........................................

Nilai Prestasi Kerja
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
YANG DINILAI (APABILA ADA) KEBERATAN
Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 02 Januari s/d 30 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A JUNAIDI ROZALI

b. NIP 19821228 200701 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / II.c, 01 - 04 - 2016

d. Jabatan/Pekerjaan Guru

e. Unit Organisasi SD Negeri 012 Purnama

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A BENI SUROTO, S.Pd

b. NIP 19670313 199404 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IV.a, 01 - 10 - 2015

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi SD Negeri 012 Purnama

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd

b. NIP 19621231 198210 1 019

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / (IV/a) / 01-04-2016

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pendidikan Sekolah Dasar

 e. Unit Organisasi Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kota Dumai

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.27 X 60%

1. Orientasi Pelayanan 84 Baik

2. Integritas 85 Baik

3. Komitmen 85 Baik

4 Disiplin 85 Baik

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 84 Baik

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 423.00

Nilai Rata-rata 84.60 Baik

Nilai Perilaku kerja 84.60 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ..........................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ..............................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020

PEJABAT PENILAI

BENI SUROTO, S.Pd

NIP. 19670313 199404 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

JUNAIDI ROZALI
NIP. 19821228 200701 1 001

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI
 H. ZAINIRWAN S.Pd, M.Pd
NIP. 19621231 198210 1 019
U PENILAIAN
30 Desember 2020

kolah Dasar
ayaan Kota Dumai

JUMLAH

51.16

33.84

85.00
Baik
ggal ..........................

ggal .............................
ggal ..............................

GAL, 30 DESEMBER 2020

JABAT PENILAI

NI SUROTO, S.Pd
70313 199404 1 001

GGAL, 05 JANUARI 2021

N PEJABAT PENILAI
NIRWAN S.Pd, M.Pd
21231 198210 1 019