FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. Dedi Afandi 1 Nama Rita Endriani
2 NIP 196912231980041001 2 NIP 197012252001122002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/III-d
4 Jabatan Dekan 4 Jabatan Lektor Kepala
5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran 5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengajar matakuliah mikrobiologi 1 pada semester ganjil 1 5 5 Sks 100 6 bln -

2 Mengajar matakuliah mikrobiologi 2 pada semester genap 1 3 3 Sks 100 6 bln -

3 Pembimbing 1 skripsi mahasiswa 1 6 6 Org 100 12 bln -

4 Melaksanakan penelitian 3 3 1 Lap 100 12 bln -

5 membimbing seminar mahasiswa 1 1 1 keg 100 12 bln -

6 membimbing kuliah kerja nyata 1 1 1 keg 100 12 bln -

7 membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya 1 2 2 keg 100 12 bln -
8 berperan aktif dalam kegiatan pertemuan ilmiah (unsur penunjang) 1 1 1 keg 100 12 bln -

9 0

10 0
11 0
12 22
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. Dedi Afandi Rita Endriani

196912231980041001 197012252001122002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengajar matakuliah mikrobiologi 1 pada semester

1 ganjil 5 5 Sks 100 6 bln - 3 3 Sks 75 6 bln - 211.00 70.33

2 Mengajar matakuliah mikrobiologi 2 pada semester 3 3 Sks 100 6 bln - 3 3 Sks 100 6 bln - 276.00 92.00
genap
3 Pembimbing 1 skripsi mahasiswa 6 6 Org 100 12 bln - 5 5 Org 100 12 bln - 259.33 86.44
4 Melaksanakan penelitian 3 1 Lap 100 12 bln - 0 0 Lap 0 0 bln - 0.00 0.00
membimbing seminar mahasiswa
5 1 1 keg 100 12 bln - 1 1 keg 100 12 bln - 276.00 92.00

6 membimbing kuliah kerja nyata 1 1 keg 100 12 bln - 1 1 keg 100 12 bln - 276.00 92.00

7 membimbing dosen yang lebih rendah jabatan 2 2 keg 100 12 bln - 1 1 keg 100 12 bln - 226.00 75.33
fungsionalnya
8 berperan aktif dalam kegiatan pertemuan ilmiah (unsur 1 1 keg 100 12 bln - 1 1 keg 100 12 bln - 276.00 92.00
penunjang)
0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

1
menjadi ketua jurusan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

76.01
Nilai Capaian SKP (Baik)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Dr. Dedi Afandi

196912231980041001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 70.33333333 0 #VALUE! 60 75 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.44444444 0 #VALUE! 83.3333333 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE! 176 0 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 75.33333333 0 #VALUE! 50 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

226

8
RB>24

0.0000 #VALUE! 211 211

#VALUE! 211 211
#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 259.3333333 0.0000 #VALUE! 259.333333 259.3333 259.333333
#VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0 176

#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 226 0 #VALUE! 226 226 226
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
76.01 x 60% 45.61

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 87 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 416

8. Nilai rata – rata 83.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.20 x 40% 33.28

78.89

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Rita Endriani

b.      N I P 197012252001122002
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/III-d

d.      Jabatan/Pekerjaan Lektor Kepala

e.      Unit Organisasi Fakultas Kedokteran

Dr. Dedi Afandi
196912231980041001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Dr. Dedi Afandi

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 196912231980041001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV-a

d.      Jabatan/Pekerjaan Dekan

Rita Endriani
197012252001122002 e.      Unit Organisasi Fakultas Kedokteran

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Prof.Dr.

b.      N I P 1956

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV-a

Prof.Dr.
1956
d.      Jabatan/Pekerjaan Rektor

e.      Unit Organisasi Universitas Riau