SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA / KEKERABATAN DENGAN PIHAK

PUSKESMAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Wiwit Andriyani
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 25 Mei 1990
Nomor telepon/HP : 0812 8627 0423
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Alamat pada KTP : Jalan Kebun Jeruk Barat Rt. 012 Rw. 01 No. 17,
Kelurahan Cipinang Besar Utara, Kecamatan
Jatinegara, Jakarta Timur
Alamat sekarang : Jalan Kebun Jeruk Barat Rt. 012 Rw. 01 No. 17,
Kelurahan Cipinang Besar Utara, Kecamatan
Jatinegara, Jakarta Timur
E-mail : wittyisme@yahoo.com

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa saya tidak mempunyai hubungan
keluarga ataupun hubungan kekerabatan dengan pegawai Puskesmas Kecamatan Sawah
Besar

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga

Jakarta, 16 Januari 2017

Yang menyatakan,

( Wiwit Andriyani )