PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Nama Pasien : ..................................................

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA
No. RM : ..................................................
Jalan Kolonel Masturi KM. 7 – Cisarua Telepon : (022) 2700260 Tgl Lahir/Umur : ..................................................
Faksimil: (022) 2700304 Website : www.rsj.jabarprov.go.id
email :rsj@jabarprov.go.id
:
KABUPATEN BANDUNG BARAT – 40551 Jenis Kelamin :L/P
PENGKAJIAN AKHIR HAYAT

Asesmen tanggal : ___________/__________/________Pukul : ________________

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
a. Kegawatan pernafasan
□ Dispnea □ Nafas Cepat dan dangkal □ Nafas Lambat
□ Nafas tidak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa Oral kering
□ Ada Sekret □ SpO2 < Normal □ T.A.K
b. Kehilangan Tonus Otot
□ Mual □ Penurunan pergerakan tubuh □ Sulit berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi abdomen □ Inkontinensia urine
□ Inkontinensia feses □ T.A.K
c. Nyeri □ Tidak □ Ya, …………………………
d. Perlambatan Sirkulasi
□ Bercak dan sianosis pada □ Kulit dingin
ekstremitas □ Tekanan darah menurun
□ Gelisah □ Nadi lambat dan lemah
□ Lemas □ T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
□ Melakukan aktifitas fisik □ Pindah posisi □ …………………………….
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan
□ Mual □ Pola nafas tidak efektif □ Bersihan Jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawat diri
□ Nyeri akut □ Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan Spiritual? □ Tidak □ Ya, oleh______________
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah, atau
pengampunan
Perlu didoakan □ Tidak □ Ya, Oleh_______________
Perlu bimbingan Rohani □ Tidak □ Ya, Oleh_______________
Perlu Pendamping Rohani □ Tidak □ Ya, Oleh ______________
*(selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan)
(implementasi dan respon pasien dicatat pada formulir asesmen ulang tanda-tanda vital dan pada formulir implementasi dan evaluasi
keperawatan)
6. Status Psikososial dan keluarga
a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
□ Tidak □ Ya, Siapa : ___________________Hubungan dengan pasien ________________
Dimana :_____________________ No. telepon/HP : ______________________
b. Bagaimana rencana Perawatan selanjutnya
□ Tetap dirawat di Rumah Sakit Puri Asih
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah □ Ya, oleh …………… □ Tidak
Jika Tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh Rumah Sakit □ Ya □ Tidak
 c. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen Informasi :
□ Menyangkal □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas melalui mulut
□ Marah □ Takut □ SpO2 < Normal
Masalah Keperawatan :
□ Ansietas : Kematian
d. Reaksi Keluarga atas Penyakit pasien
Asesmen Informasi :
□ Marah □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Gangguan tidur □ Penurunan Konsentrasi
□ Rasa bersalah □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
□ Letih / lelah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Sedih/menangis □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam
Perawatan pasien
Masalah Keperawatan :
□ Koping Individu tidak efektif □ Distress spiritual
□ Perubahan proses keluarga
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu pendamping keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ …………………………………………………………………………….
□ …………………………………………………………………………….
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi, Organ: ___________________ □ ……………………………………………………..
9. Faktor Resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asesmen Informasi : □ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa Bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan memnuhi peran yang diharapkan
Masalah Keperawatan :
□ Koping individu tidak efektif □ Distress spiritual

Nama Jelas Dan Tanda Tangan

Perawat Penanggung Jawab Shift