Jl. Diponegoro Km 4 Pasir Pengaraian, Rokan Hulu – Riau.

Telp. (0762) 91765, HP 0823 9058 4363

Kode Pos 28557
Email: suryainsani2013@gmail.com
CM 09

LAPORAN ANESTESI
Tanggal :
Nama : Ahli Anestesi : Ahli Bedah :
Tgl. Lahir: Penata Anestesi : Diagnosis Pre Op :
No RM : Jenis Operasi : Diagnosis Post Op :

Keadaan Pra Bedah:

TD :_____________ mmHg Hb : ___________ Golongan Darah : _________________
Nadi :___________ x / menit CT : ___________ GDS : _________________
Suhu :________________ oC BT : ___________ Transfusi Sebelumnya : _________________
ASA : I / II / III / IV / V – E
Pra Medikasi Penyulit

Obat Inhalasi Obat Anestesi

O2 1. __________
N2O 2. __________
Halothane 3. __________
Isoflurane 4. __________
Sevorane 5. __________
Enflurane 6. __________
Saturasi 7. __________
EKG 8. __________
R N TD 9. __________
28 220 10. __________
24 200 11. __________
20 180 12. __________
16 200 160 13. __________
12 180 140 14. __________
8 160 120 15. __________
140 100 16. __________
120 80 17. __________
100 60 18. __________
80 40 19. __________
60 20 20. __________
Mulai Anestesi : Mulai Operasi :
Posisi Pasien:
Selesai Anestesi : Selesai Operasi :  Telentang  Telungkup
Lama Anestesi : Lama Operasi :
 Miring  Litotomi

Jenis Anestesi Intake (Fluid) Output Operatif Note:

Regional : Spinal / Epidural 1. _______________ Perdarahan : ________ o--> Mulai Operasi
2. _______________ <--o Akhir Operasi
__________ Blok Urine : ________
3. _______________ x--> Mulai Anastesi
General : TIVA : Intermitten / Continue Drain : ________ <--x Akhir Anastesi
4. _______________
Inhalasi 5. _______________ Vomitting : ________ ˅ Diastolik
6. _______________ ˄ Sistolik
Respirasi : FM / ETT / NTT / LMA
7. _______________  Nadi
No. : _________ Jumlah : __________ ml ○ Respirasi
8. _______________
SR / AR/ CR  Infuse
Jumlah ________ ml  Transfusi

Rev 002/RM/RSSI/IV/17
Masalah Intra Operatif
1. ________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________

Monitoring Pasca Anestesi:

R N TD 1. Keadaan umum
28 220
 Baik,
24 200
 Sedang,
20 180
 Jelek.
16 200 160
12 180 140 2. Reflek:
8 160 120  Menelan,
140 100  Batuk,
120 80  Muntah.
100 60 3. Saturasi: ________________
80 40
4. EKG :___________________
60 20

ALDRETE SCORE MASUK KELUAR

Mampu menggerakkan keempat anggota geraknya secara sadar atau diperintah = 2 AKTIVITAS
Mampu menggerakkan kedua anggota geraknya secara sadar atau diperintah =1
Tidak mampu menggerakkan keempat anggota ekstremitas =0

Mampu mengambil nafas dalam dan batuk = 2 RESPIRASI

Sesak nafas dan bernafas terbatas =1
Apnoe =0

BP ± 20% dari sebelum dilakukan anastesi = 2 SIRKULASI

BP ± 20% - 50% dari sebelum dilakukan anastesi =1
BP ± 20% dari sebelum dilakukan anastesi =0

Bangun penuh = 2 KESADARAN

Bangun bila dipanggil =1
Tidak ada respon =0

Kulit merah / pink = 2 WARNA KULIT

Kulit pucat, kuning, dll =1
Sianosis =0

Instruksi Post Operasi:

1. ________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________________
Catatan : __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Dokter Anestesi Petugas yang menerima Penata Anestesi

( ______________________ ) ( ______________________ ) ( ______________________ )