Nama : ___________________________

Tgl. Lahir / Umur : ___________________________

No. Rekam Medis : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI

(Surgical Safety Checklist)

THE SIGN IN (Dilakukan Sebelum Induksi Anestesi), Jam:________WIB

Sudah Belum
1. Pasien dikonfirmasi Tanggal: _______________
- Identitas dan gelang pasien  
- Lokasi operasi   Verifikasi
- Prosedur  
- Surat izin operasi   Dokter Anestesi,
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda  
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah diperiksa lengkap  
4. Puls oximetri sudah terpasang dan berfungsi  
( _________________ )
Ya Tidak
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi  
6. Kesulitan bernapas/risiko aspirasi?   Perawat Sirkuler,
- Peralatan dan asisten telah tersedia  
7. Risiko kehilangan darah 500 ml (7 ml/KgBB pada anak)  
- Tersedia dua akses intravena/sentral dan terapi cairan sudah direncanakan  
( _________________ )

THE TIME OUT (Dilakukan Sebelum Insisi Kulit), Jam:_________WIB

Sudah Belum
1. Konfirmasi anggota tim memperkenalka nama dan peran masing-masing   Verifikasi
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan verifikasi verbal
- Nama pasien   Operator,
- Prosedur  
- Lokasi Operasi  
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya?  
- Nama antibiotik : ______________________________________ ( _________________ )
- Dosis antibiotik yang diberikan: __________________________
4. Antisipasi kejadian kritis :
a. Terhadap dokter bedah : langkah apa yang dilakukan bila kondisi kritis Dokter Anestesi,
atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi kehilangan
darah?_______________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ ( _________________ )
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada
pasien?______________________________________________________
_____________________________________________________________ Perawat Sirkuler,
_____________________________________________________________
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang
perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? ______________________
_____________________________________________________________ ( _________________ )
_____________________________________________________________
5. Adakah foto rotgen/CT-Scan dan MRI telah ditanyakan sesuai dengan posisi Ya Tidak
benar?  
THE SIGN OUT (Dilakukan Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi), Jam:________WIB
Sudah Belum
1. Perawat melakukan verifikasi secara verbal dengan tim: Verifikasi
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat  
b. Instrumen, kassa, dan jarum telahdihitung dengan benar   Operator,
c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama pasien dan asal jaringan)  
d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi  

Ya Tidak ( _________________ )
2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah  
utama apa yang harus dilakukan untuk menyembuhkan dan manajemen pasien
selanjutnya. Dokter Anestesi,

Hal-hal yang harus diperhatikan:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ ( _________________ )
_________________________________________________________________