SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

Nama : ______________________________________________________
Umur : ________________ Tahun/Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tanggal Lahir : ____/____/_______
No. Rekam Medis : _____-_____-_____
Diagnosis : ______________________________________________________
Rencana Tindakan : ______________________________________________________

PENJELASAN
Anestesi Umum menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian
obat dengan maksud menghilangkan rasa nyeri pembedahan. Sedasi sedang dihasilkan dengan
pemberian obat sedasi dan atau analgesia secara titrasi supaya pasien toleransi terhadap prosedur
yang tidak nyaman dimana fungsi kardiorespirasi dapat dipertahankan dan mampu merespon
terhadap perintah verbal atau stimulasi rasa. Pasien masih mampu mempertahankan potensi jalan
nafas. Pada Sedasi dalam obat obat mengendalikan kondisi depresi kesadaran atau tidak sadar
dimana pasien tidak mudah tergugah. Biasanya disertai dengan hilangnya sebagian atau komplit
reflek protektif dan mungkin ketidakmampuan untuk mempertahankan potensi jalan nafas secara
independen. Tanda definitive kondisi ini adalah ketidakmampuan merespon stimulasi fisik dan
perintah verbal.
ANESTESI UMUM (AU)
Anestesi Umum adalah pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar dan tidak
merasakan sakit. Obat bius untuk Anestesi Umum berupa obat yang disuntikan kedalam
pembuluh darah atau dihirup/dihisap (terutama pada bayi/anak). Lama kerja obat disesuaikan
dengan lama operasi. Seringkali setelah pasien tidak sadar, sesuai dengan kebutuhan operasi,
diperlukan pemasangan alat/pipa pernafasan kedalam mulut dan tenggorokan agar jalan nafas
tetap bebas terbuka.
Kelebihan AU
 Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar.
 Lama pembiusan dapat disesuaikan dengan lama operasi.
Kekurangan AU
 Obat bius yang diberikan memiliki reaksi keseluruh tubuh, termasuk alirah pembuluh
janin dalam kandungan.
 Pasca bedah pasien harus dalam keadaan sadar penuh sebelum bisa diberi minum.
Komplikasi AU
 Efek samping pasca bedah berupa mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit
tenggorokan yang seluruhnya dapat diatasi dengan obat-obatan.
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa sesuai aturan yang berlaku sebelum tindakan
anestesi, bisa terjadi aspirasi, yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas (paru-paru).
 Kesulitan pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya.
 Alergi/hipersensitif terhadap obat (sangat jarang terjadi), mulai derajat ringan berupa
kemerahan pada kulit dan gatal-gatal, hingga berat/fatal.
SEDASI DENGAN PERAWATAN ANESTESI TERPANTAU (MAC)
Mac (Monitored Anaesthesia Care = perawatan anestesi terpantau) adalah pemberian sedasi
sedang sampai dalam pada pasien dengan analgesia topikal atau pasien dengan blok regional, dan
dilakukan pemantauan tanda vital oleh Dokter Spesialis Anestesiologi dan / atau Perawat
Anestesi.

Kelebihan SEDASI SEDANG DENGAN MAC

 Pasien lebih tenang tapi masih bisa kontak verbal dengan dokter.
Kekurangan SEDASI DALAM DENGAN MAC
 Pasien bisa sampai tidur
Komplikasi SEDASI DENGAN MAC
 Bisa terjadi depresi pernafasan sampai henti nafas, tetapi dapat diketahui lebih awal dan
mungkin memerlukan pernafasan yang dikendalikan untuk sementara sampai pasien
bernafas lagi.

Pada keadaan tertentu dimana situasi intraoperatif tidak memungkinkan untuk dilanjutkannya
operasi dengan anestesi lokal/topikal, operasi akan dilanjutkan dengan anestesi umum dan
keluarga pasien akan diinformasikan dan dimintakan persetujuan kepada pasien dan/atau
keluarga.

Setelah membaca atau dibacakan penjelasan diatas, dan didiskusikan dengan dokter spesialis
anestesiologi dan atau perawat anestesi / perawat, dengan ini saya,

Nama : ______________________________________________________
Umur : ________________ Tahun/Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat (sesuai KTP) : ______________________________________________________
______________________________________________________
No. Telp / HP : ______________________________________________________
menyatakan telah memberikan pernyataan:
SETUJU / TIDAK SETUJU*)
Terhadap diri saya sendiri /istri /suami /anak /ayah /ibu /saudara kandung*).
Untuk dilakukan tindakan (lingkari salah satu):
1. Anestesi umum
2. Anestesi topical / Blok regional disertai Sedasi Sedang / Sedasi Dalam dengan
pemantauan (MAC).
3. Sedasi Sedang / Sedasi Dalam dengan pemantauan (MAC).

Karawang, ________________
Jam : ______________WIB
Dokter yang menjelaskan, Yang membuat pernyataan,

(__________________________) (__________________________)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

Saksi I (Perawat) Saksi II (Keluarga Pasien/Staf)

(__________________________) (__________________________)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan
*)Coret yang tidak perlu