REKAM MEDIS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN NAMA INISIAL :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
JENIS KELAMIN : L / P
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura
Telp. 0271-716844 Surakarta 57102 USIA :

ASSESMEN MEDIS PASIEN PENYAKIT DALAM

Tgl : Jam :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun

1.
2.
3.

Anamnesis/Alloanamnesis dengan : _________________________ Hubungan dengan Pasien : ___________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI KELUARGA :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
4.

REKAM MEDIS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UMS | Hal 1 / 3

 PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
Berat Badan : Tinggi Badan : BMI :

Tekanan Darah : _____ mmHg Denyut Jantung : ____ / menit Pernafasan : ____ / menit

Suhu : _______ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : Baik Tampak Sakit Kejang

Sesak Pucat Lemah Lainnya

Gambaran umum lainnya :

Nutrisi : ______________ Edema : ______________ Clubbing finger : ______________
Hidrasi : ______________ Pucat : ______________ Jaundice : ______________

1. Cranium :

2. Leher :

3. Thorax :

4. Abdomen :

5. Genitalia :

6. Extremitas :

REKAM MEDIS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UMS | Hal 2 / 3

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (Laboratorium, Radiologi, EKG, dll)

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING (Bila ada) :

TERAPI :

RENCANA Rawat inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT
Pengantar Pasien : Ada / Tidak * ( Bila tidak , rujuk ke Dinas Sosial )
Rujuk ke : RS ______________________ Puskesmas : ____________________
Dokter Keluarga : ___________________________ Dokter : ____________________
Homecare : ____________________
Kontrol Klinik/Homecare di : ______________________ Tanggal : ____________________
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN Pasien
Keluarga pasien, Nama : _________________________________________________________________
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena :
______________________________________________________________________________________

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ______________________ jam __________ WIB
Nama Dokter Muda :

………………………………………………………...... .................................................................................

REKAM MEDIS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UMS | Hal 3 / 3