RS xxxx Nama :

Tgl :
Lahir/Umur :
ASESMEN TAMBAHAN No RM :
Jenis Kelamin :
PASIEN GERIATRI Tgl Masuk :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

Lanjut ke halaman 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
 TANDA VITAL
Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit
□ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ____________________ Edema : _______________ Clubbing finger : ________________
Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________ Jaundice : ________________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : □ RS ______________________ □ Puskesmas ______________________
□ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN □ Pasien
□ Keluarga pasien, nama : ________________________________
□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________
Tanda tangan dan Nama Terang Perawat Tanggal ________ Jam _____________WIB

………………………………………