RM 01.01.

001
Rev. 3

RESUME MEDIS PASIEN PULANG

MEDICAL DISCHARGE SUMMARY
No. Rekam Medis : Tanggal Masuk RS :
Medical Record Number Admitted
Nama Pasien : Tanggal Keluar RS :
Patient Name Date of Discharge
Nama Orang Tua / Suami/ Istri : Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Family Name Sex Male Female
Tanggal lahir : Kelas / Kamar :
Date of Birthday Class / Room
Anamnesis/Keluhan Utama, Riwayat & Alasan Dirawat (Anamnese/Main Complain , Medical History & Reason Treated) :

Pemeriksaan Fisik ( Physical Examination) :

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis ( Other Examination Result ) :

□ Laboratorium : ___________________________________________________________________________________
□ Rontgen : _______________________________________________________________________________________
□ CT Scan □ MRCP □ MRI □ MRA □ USG □ EKG □ CTG □ Echocardiography □ Treadmill □ Gastroscopy □ Colonoscopy
□EMG □OAE □EEG □ Lain-lain ________________________________________________________________________
Diagnosis Primer ( Primary Diagnose) : Kode ICD 10 :

Diagnosis Sekunder & Diagnosis Penyerta ( Secondary Diagnose & Comorbid Diagnose) : Kode ICD 10 :

Tindakan/ Prosedur Bedah ( Medical/ Surgical Procedures ) : Kode ICD 9 CM :

Terapi/ Pengobatan (Terapy/ Treatment ) :

Selama Dirawat :

Setelah Dirawat :

1
Instruksi/ Tindak Lanjut ( Instruction/ Follow Up/ Medical Advice ) : Rencana Kontrol Tgl : _______________________
Perawatan dirumah: □Tidak □Ada □Home visite/Care □ Perawatan lanjutan □ Perawatan luka □ Pengobatan lanjutan
Rencana pemeriksaan penunjang : □ Laboratorium □ Radiologi □ Lain –lain __________________________________
Kebutuhan Edukasi : □ Penyakit □ Obat dan efek samping obat □ Diet □ Aktifitas dan istirahat dirumah □ hygiene
□ Perawatan luka dirumah □ Perawatan ibu dan bayi □ Nyeri
□ Pertolongan mendesak_____________________________________________________________
□ Lain-lain _________________________________________________________________________

Keadaan Akhir Perawatan ( Discharge Condition ) :

□ Pulang atas indikasi medis □ Pulang atas permintaan sendiri □ Pulang kondisi khusus
Accord on Medical Indication Accord on Patient Request Accord on special condition

□ Pindah/ Rujuk ke RS lain □ Meninggal □ Lain-lain

Referred to Another Hospital Death Other

Keadaan saat pulang : KU: _______________, Kesadaran: _________________,TD:_______mmHg, Nadi:______ x/ mnt,

Suhu : __________° C Pernafasan: __________ x/ mnt
Mobilisasi saat pulang : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu penuh ,Alat bantu : □ Tongkat □ Kursi roda □ Brancard
□ Walker □ Lain-lain_________________________
Alat kes. yang terpasang : □ Tidak ada □ IV catheter □ Dobel lumen □ NGT□ Oksigen □ Catheter urine □ lain-lain_________

Penyakit Berhubungan Dengan ( Related Diseases ) :

□ Kelainan Bawaan/ Kongenital □ Kesuburan/kehamilan □ Gangguan hormonal

Congenital Disorders Fertility/Pregnancy Hormonal Disorder

□ Gangguan Mental □ Kecelakaan kerja □ Kosmetik / Estetika

Mental Disorders Work Accident Cosmetics / Estetics

Bandung,……………………………………

Tanda Tangan & Nama Jelas Dokter

Attending Doctors Name And Signature
Rev. Juli 2016 (Ket: Lembar : 1 Arsip, 2 Asuransi, 3 Pasien)