13/RI/RSM/2020

No. RM : _________________________
Nama : _________________________
Tgl. Lahir : ___________________ P / L
RENCANA PEMULANGAN PASIEN (Mohon diisi atau tempel stiker bila ada)

(DISCHARGE PLANNING)

Tanggal/jam MRS: Ruangan :

Tanggal/jam keluar: Kondisi waktu pulang:
Diagnosa medis: Dokter yang merawat:

Transportasi pulang Pendamping pasien

TD:
Nadi: x/mnt Respirasi: x/mnt Suhu: °C Skala nyeri:
mmHg
Jadwal kontrol berikutnya:
Hari & tgl: Dokter:
Perawatan/peralatan medis yang dilanjutkan di Alat bantu yang dipakai di rumah:
rumah:
 Oksigen Portable  Kursi Roda
 Kateter Urin Tetap  Tongkat
 NGT  Walker
 
Diet Khusus Pasien:
 Bebas  Diet rendah garam rendah lemak
 Diet cair  Diet rendah serat tinggi kalori
 Diet diabetes mellitus  Lainnya,……………………………………………….
 Diet tinggi kalori tinggi protein
Pendidikan kesehatan untuk di rumah:
 Perawatan diri  Latihan fisik lanjutan
 Pemantauan obat  Pendamping tenaga khusus di rumah
 Perawatan luka  Bantuan medis/homecare
 Penanganan keluhan nyeri  Lainnya,……………………………………………….
Diberikan kepada pasien / keluarga: Instruksi diberikan kepada :
 Hasil laboratorium  Pasien
 Foto rontgen  Keluarga
 Surat control  Orang terdekat
 Resume medis  Lain-lain, sebutkan:
 Lainnya,…………………………………………. Hubungan dengan pasien:
Penggunaan obat: Samarinda,……………………………………………
 Konseling Perawat yang menjelaskan,
 Jadwal
 Rekonsiliasi
 Penyimpanan obat
(…………………………………………………………)
Nama jelas & tanda tangan

- Berilah tanda (√) pada tanda () yang sesuai