Nama : _________________________

No_MR : _________________________
Tgl. Lahir :_________________________
(Tempel label pasien bila ada)

FORMULIR DISCHARGE PLANNING

Dokter yang merawat : ........................................... Diagnosa : ………………

Dokter konsultan / rawat bersama : ........................................... ...........................................
Di Rawat Tanggal : ……….......... s/d ……….. Tanggal Operasi : ………………
Kondisi klinis saat pulang :
Lama perawatan rata-rata :
Status pasien pulang  Atas ijin dokter  Kabur  Pulang paksa  Meninggal
Cara transportasi pulang  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu  Menggunakan rostul
 Menggunakan  Berjalan keseluruhan
brankar
Transportasi yang digunakan  Kendaraan pribadi (mobil,roda dua)  Mobil Ambulance  Kendaraan umum

: dr ……………….. Hari : …………. Tanggal : …………. Jam : ……………

: dr ……………….. Hari : …………. Tanggal : …………. Jam : ……………

Kontrol ke dokter
: dr ……………….. Hari : …………. Tanggal : …………. Jam : ……………

Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah  Perawatan diri (mandi, bab / bak)  Aktivitas sehari-hari (makan,berjalan)
 Perawatan luka  Pemberian makan / minum melalui NGT
 Perawatan bayi  Diet / Nutrisi
 Pemberian obat  Latihan gerak
 Home care
 Lain-lain ………………………………………………………………………….

Obat-obatan yang masih dipakai (obat,dosis dan jumlahnya)

 …………………………………………… (……)  …………………………………………… (……)
 …………………………………………… (……)  …………………………………………… (……)
 …………………………………………… (……)  …………………………………………… (……)
Imunisasi yang telah diberikan (untuk bayi lahir di RS. Ridhoka Salma : ………………………………..
: ………………………………..
Mencocokan gelang identitas anatara ibu dan bayi  Ya  Tidak, no gelang …………………..
Disertakan waktu pulang  Surat keterangan sakit  Resume Medik  Buku KIA  Foto Bayi
 Kartu Imunisasi (dibawa saat kontrol)  Surat Rujukan
 Surat Keterangan Lahir
 Hasil pemeriksaan  Lab  Foto Ro  Hasil  Eskpertise
penunjang  USG  Hasil  Ekspertise

Tanggal …………………… Jam …………. Tanggal …………………… Jam ………….

Pasien / Keluarga Perawat yang menyelesaikan asesmen

(.....................................................) (.....................................................)

003AD/RM/RSKH-S/XII/2022-01
 Nama : _________________________
No_MR : _________________________
Tgl. Lahir :_________________________
(Tempel label pasien bila ada)

FORMULIR DISCHARGE PLANNING

Keadaan Pasien saat Pulang :

Aturan Diet :

Obat- Obat Yang Masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Pendidikan kesehatan yang di berikan :

Cara Perawatan di rumah

Tanggal / tempat Kontrol

Yang di bawah pulang ( foto copy hasil lab, foto, ECG,dll ) :

Sarana Pelayanan kesehatan yang terdekat dengan rumah

 Klinik Bidan / RB  Klinik Pratama  Puskesmas  Rumah Sakit………………………..

Lain – lain : ( surat Keterangan Istirahat )

Bekasi. / /
Pasien / keluarga Perawat/Kepala Ruangan

( ) ( )

003AD/RM/RSKH-S/XII/2022-01