RUMAH SAKIT Nama : ___________________________

No_MR : ___________________________
KARTIKA HUSADA SETU
Tgl. Lahir : ___________________________
Jl. Raya Setu Burangkeng Rt.01/06 Setu - Bekasi (Tempel label pasien bila ada)
Telp. (021) 82610003, 8261004 Fax. (021) 82610005

LEMBAR MASUK & KELUAR

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………. ** Kiriman Dari :

Jenis Kelamin : ……………………………………………………. 1. Dokter UGD
Alamat : ……………………………………………………. 2. Dokter Poliklinik
Rt/ Rw : ……………………………………………………. 3. RS Lain…………….
Kelurahan : ……………………………………………………. 4. Puskesmas
** Status Perkawinan : ……………………………………………………. 5. Bidan
Pekerjaan : ……………………………………………………. 6. Lain-Lain
No. Telepon/HP : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….

Penanggung Jawab : ……………………………………………………. ** Jenis Pembayaran

Nama : ……………………………………………………. 1. Pribadi
Alamat : ……………………………………………………. 2. BPJS
Hubungan : ……………………………………………………. 3. Perusahaan : PT………………………….
No. Telepon/ HP : ……………………………………………………. 4. Asuransi : ……………………………..
: ……………………………………………………. 5. Lain-lain : ……………………………..

Masuk Rumah Sakit Keluar Rumah Sakit

Tanggal/BL Tahun Jam Ruang/Lt/Kelas Tanggal/BL Tahun Jam

DIAGNOSA

Diagnosa Masuk

Diagnosa Keluar

Diagnosa Komplikasi

Diagnosa Tindakan

** Keadaan Keluar ** Cara Keluar

1. Sembuh 1. Persetujuan Dokter

2. Berobat Jalan 2. Pulang Paksa
3. Meninggal < 48 Jam 3. Meninggal
4. Meninggal > 48 Jam 4. Pindah RS
5. Lain-lain 5. Dirujuk ke ………………………………
6. Lain-lain ………………………………..
003/RM/RSKH-S/XI/2022-01