SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

TGL JENIS PELAYANAN
Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Penderita : ……………………………………………..
Nama Suami : ……………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023
Dokter/Bidan yang merawat

Fransiska Simanjuntak S.ST

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Jumlah Hari Perawatan : ……………………………………………..
GPA(Gravid,Partus,Abortus : …………………………………………….. Penerima Pelayanan
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….

KEPALA PUSKESMAS …………………………

Dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

Nama Penderita : …………………………………………….. TGL JENIS PELAYANAN
Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Suami : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023
Dokter/Bidan yang merawat

PUJIATI, S.ST
NIP. 19660725 199103 2 003

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Jumlah Hari Perawatan : ……………………………………………..
Penerima Pelayanan
GPA(Gravid,Partus,Abortus : ……………………………………………..
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….
…………………………
Kepala Puskesmas

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

TGL JENIS PELAYANAN
Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Penderita : ……………………………………………..
Nama Suami : ……………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023
Dokter/Bidan yang merawat

Minu Mawarsih A.Md. Keb

NIP. 19680324 201905 2 001
CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Jumlah Hari Perawatan : …………………………………………….. Penerima Pelayanan
GPA(Gravid,Partus,Abortus : ……………………………………………..
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….
…………………………
Kepala Puskesmas

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

TGL JENIS PELAYANAN
Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Penderita : ……………………………………………..
Nama Suami : ……………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023
Dokter/Bidan yang merawat

Beta Oktaria, S.Tr.Keb

NIP. 19841001 2017 04 2 009
CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Jumlah Hari Perawatan : ……………………………………………..
GPA(Gravid,Partus,Abortus : …………………………………………….. Penerima Pelayanan
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….

KEPALA PUSKESMAS …………………………

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

TGL JENIS PELAYANAN
Nama Penderita : …………………………………………….. Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Suami : ……………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023

Dokter Bidan 1 Bidan 2

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Jumlah Hari Perawatan : …………………………………………….. Penerima Pelayanan
GPA(Gravid,Partus,Abortus : ……………………………………………..
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….
…………………………
KEPALA PUSKESMAS

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

TGL JENIS PELAYANAN
Nama Penderita : …………………………………………….. Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Suami : ……………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023

Bidan 1 Bidan 2

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Jumlah Hari Perawatan : …………………………………………….. Penerima Pelayanan
GPA(Gravid,Partus,Abortus : ……………………………………………..
Jenis Persalinan : Normal / Penyulit
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….
…………………………
KEPALA PUSKESMAS

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN ANC/PERSALINAN/PNC/KB PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

NAMA & TANDA TANGAN

TGL JENIS PELAYANAN
Nama Penderita : …………………………………………….. Dokter/Bidan Pasien/Keluarga
Nama Suami : ……………………………………………..
Nomor Identitas : ……………………………………………..
Umur Penderita : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..

Kotagajah, …………….2023
Dokter/Bidan yang merawat

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Jumlah Hari Perawatan : ……………………………………………..
GPA(Gravid,Partus,Abortus : …………………………………………….. Penerima Pelayanan
Jenis Pelayanan : ……………………………………………..
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….

KEPALA PUSKESMAS …………………………

dr. Untung Bayu Aji

NIP. 197807032014121001
 SURAT PELAYANAN RAWAT INAP
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Nama Penderita : ……………………………………………..
Nama Peserta : …………………………………………….. NAMA & TANDA TANGAN
Umur Penderita : …………………………………………….. TGL JENIS PELAYANAN
Dokter Pasien/Keluarga
Nomor Identitas : …………………………………………......
Alamat : ……………………………………………..
No Telp/HP : ……………………………………………..
Rujukan : ……………………………………………..
No. Rujukan : ……………………………………………..
Untuk dirawat di : ……………………………………………..
Atas biaya BPJS
Kotagajah, …………….2023
Ketua Tim Pengendali

dr. Dwi Kristiani

NIP. 19740905 200502 2 002

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record : ……………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Tanggal Keluar : ……………………………………………..
Penerima Pelayanan
Jumlah hari perawatan : ……………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………..
Keadaan setelah pelayanan : Sembuh / Pulang Paksa / Meninggal dunia
dirujuk : ………………………………….
…………………………
Dokter yang merawat

dr. Dwi Kristiani

NIP. 19740905 200502 2 002