BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS/KLINIK/DPP
..

BUKTI PELAYANAN NO. RM

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas/Klinik/DPP

. Menyatakan telah merawat Pasien :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Telepon :

Selama .. (..) hari, dari tanggal Bulan . Tahun s/d tanggal

Bulan . Tahun dengan diagnosa ..

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

, ... /... / ...

Pasien/Keluarga Pasien Yang menyatakan

(.) (.)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan, Cap dan nama terang

Kelengkapan berkas
a. FC Kartu BPJS dan KTP/KK
b. Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter
c. Resume medis