RESUME MEDIS RAWAT JALAN PASIEN BPJS

Nama RS : RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo

Kode RS : 1004R004
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Apakah pasien untuk Kontrol Pengobatan Sebelumnya?

Ya Tidak

Diagnosa Utama :……………………………… ICD10 :

Diagnosa Sekunder :1……………………………. ICD10 :

2……………………………. ICD10 :

3……………………………. ICD10 :

Tindakan :………………………………………… ICD 9 CM :

Tanggal Pelayanan Pasien :

Dokter DPJP

( )
 RESUME MEDIS RAWAT JALAN PASIEN BPJS

Nama RS : RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo

Kode RS : 1004R004
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Apakah pasien untuk Kontrol Pengobatan Sebelumnya?

Ya Tidak

Diagnosa Utama :……………………………… ICD10 :

Diagnosa Sekunder :1……………………………. ICD10 :

2……………………………. ICD10 :

3……………………………. ICD10 :

Tindakan :………………………………………… ICD 9 CM :

Tanggal Pelayanan Pasien :

Dokter DPJP

( )
 RESUME MEDIS RAWAT JALAN PASIEN BPJS

Nama RS : RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo

Kode RS : 1004R004
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Apakah pasien untuk Kontrol Pengobatan Sebelumnya?

Ya Tidak

Diagnosa Utama :……………………………… ICD10 :

Diagnosa Sekunder :1……………………………. ICD10 :

2……………………………. ICD10 :

3……………………………. ICD10 :

Tindakan :………………………………………… ICD 9 CM :

Tanggal Pelayanan Pasien :

Dokter DPJP

( )
 RESUME MEDIS RAWAT JALAN PASIEN BPJS

Nama RS : RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo

Kode RS : 1004R004
Nama Pasien :
TTL :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medis :
Apakah pasien untuk Kontrol Pengobatan Sebelumnya?

Ya Tidak

Diagnosa Utama :……………………………… ICD10 :

Diagnosa Sekunder :1……………………………. ICD10 :

2……………………………. ICD10 :

3……………………………. ICD10 :

Tindakan :………………………………………… ICD 9 CM :

Tanggal Pelayanan Pasien :

Dokter DPJP

( )