RM A 14

(penempelan stiker identitas)

Nama Pasien : ………………………………L/P

No. RM : ...................................
Tgl Lahir/Umur : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
RINGKASAN / RESUME PULANG
Ruang / Kelas :
Tanggal masuk Klinik : ……………………..………………..…
Tanggal Keluar/Meninggal* : …………………………..…………….. DPJP : ………………………………………..
Diagnosa Masuk : ……………………………………….. Indikasi Rawat Inap : …………………………………………
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tanda Vital : Tekanan Darah : Suhu : Nadi : RR :
Objek :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. LABORATORIUM :
2. RADIOLOGI :
3. LAIN - -LAIN :
TERAPI/TINDAKAN MEDIS SELAMA DI KLINIK

DIAGNOSIS UTAMA : ICD 10......................

DIAGNOSIS SEKUNDER :1. ICD 10. 1.................
2. 2..............
TINDAKAN PROSEDUR : 1. ICD 9. 1................
2. ICD 9. 2................
DIET :
INSTRUKSI DAN EDUKASI (TINDAK LANJUT) :
KONDISI SAAT PULANG
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Tekanan darah : Suhu : Nadi : Frekuensi napas :
Catatan penting (kondisi saat ini)
CARA KELUAR RAWAT INAP
Pulang Atas Persetujuan Dirujuk Kabur
Pulang Atas Permintaan Sendiri Meninggal
TINDAK LANJUT
Kontrol rawat jalan, tanggal ………………………………………………… POLI …………………………………………………....
Dirujuk ke ………………………………………………………………………………………
TERAPI PULANG
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

Cianjur, …………………………………2023

( ………………………………………………………. ) ( ………………………………………………………. )
Tanda tangan dan Nama Jelas Pasien Tanda tangan dan Nama Jelas DPJP