RM 01.18.

004
Rev.1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HERMINA JATINEGARA LABEL IDENTITAS PASIEN

Jl. Raya Jatinegara Barat No. 126 Jakarta Timur 13320
Telp. 8191223 (4 lines), 8504371 Fax. 8196157 / 8190111
website : www.herminahospitalgroup.com

CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

1. Triage
Level Triage : ❑ 1 ❑ 2 ❑ 3 ❑ 4 ❑ 5
❑ Trauma ❑ Non Trauma
Cara Pasien Datang : ❑ Sendiri ❑ Diantar : ____________________
2. Pengkajian Perawat
a. Data Subyektif : ❑ Auto Anamnesis ❑ Allo Anamnesis

Riwayat Alergi :❑ Tidak ada ❑ Ada _____________________

Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Data Obyektif : Keadaan Umum ❑ Baik ❑ Sedang ❑ Buruk

Tekanan darah : _______ mmHg, Suhu : ______ºC, Nadi : ______ x/menit, Pernafasan : ______ x/menit

Saturasi O2 : ______ %, BB : ______ kg

c. Nilai Nyeri : (tidak ada nyeri – nyeri sangat berat)

1. Skala nyeri Wong Baker : □ score _______

2. VAS ( Visual Analogue Scale ) : □ score _______

3. BPS ( Behavioral Pain Scale ) □ score < 5 □ score > 5

4. FLACCS ( Face, Legs, Activity, Cry, Consolability ) □ score < 5 □ score > 5
3. Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal : ____________________
_________________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat Jam : ____________________
4. Pemeriksaan Dokter
a. Anamnesis

b. Data Obyektif
GCS : E _________ M_________ V_________
Figure Human Body

c. Diagnosis Kerja
______________________________________________________
d. Diagnosis Banding
______________________________________________________
e. Tindakan – Pengobatan

f. Tindak Lanjut : ❑ Pulang Rawat : ❑ Kamar Operasi ❑ Pulang Paksa ❑ Rujuk ❑

Meninggal
❑ ICU
❑ Rawat Inap
g. Kondisi Pulang :

Tanggal : __________________

Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter Jam : __________________

Rev.8 januari 2014