RM 01.01.

002
Rev. 2

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN/INSTALASI RUMAH SAKIT

Tanggal Masuk RS : _____________________ Pkl: __________________________________

Tanggal Pindah : _____________________ Pkl: __________________________________
Dari Ruang : _____________________ Ke Ruang: ____________________________
Diagnosis masuk :____________________________________________________________
Indikasi Rawat : ___________________________________________________________

1. Ringkasan Riwayat pasien :

Anamnesis
Keluhan Utama : _______________________________________________________________________
Riwayat Penyakit : _______________________________________________________________________
Riwayat Alergi : _________________________________________________________________________
Pemeriksaan Fisik : _________________________________________________________________________
Pemeriksaan tanda-tanda vital : TD : ____ mmhg Suhu : ________ ◦c Nadi _____ x/menit RR _____x/menit
Keadaan Umum ____________________________________________________________________________
Alasan Transfer ___________________________________________________________________________
2. Hasil pemeriksaan penunjang :_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Tindakan / prosedur yang sudah dilakukan:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. Terapi /Obat yang telah diberikan :
No Nama Obat/ Cairan Infus Sediaan Tgl/Pkl Mulai Dosis & Frekwensi Rute/Pemberian
5. Lain-lain : ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. Kondisi pasien saat pindah:
Keadaan Umum:_______________,GCS:_________,TD:______ mmhg, Nadi:______ X/mnt,RR:______ x/ mnt,
Suhu:________ °C
TFU:__________, Kontraksi:__________, DJA:_____X/mnt, Perdarahan:________(Khusus Pasien Kebidanan)
7. Diet : ______________________________ , Mobilisasi: _______________________________________________
8. Pesanan khusus Risiko : Decubitus Nyeri Jatuh Alergi Phlebitis Lain-lain________________
9. Penggunaan alat : NGT Folley catheter Chest Tube + WSD (Khusus Pasien Trauma)
10. Alat transport : Brankar Inkubator + Suhu: ____ ° C Lain-lain: ________(Khusus Pasien Neonatus)
Brankar dengan dasar keras Traksi Immobilisasi (Khusus Pasien Trauma)
11. Kategori pasien dan pendamping transfer :
Derajat Pasien Nama Petugas Pendamping
Derajat 0
Derajat 0.5
Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3

12. Kondisi pasien saat tiba di ruangan tujuan:

Keadaan Umum:_______________, Kesadaran : _________ GCS:_________, TD:______ mmhg,
Nadi:______ X/mnt RR:______ x/ mnt, Suhu:________ °C
TFU:__________, Kontraksi:__________, DJA:_____X/mnt, Perdarahan:________(Khusus Pasien Kebidanan)

Dokter IGD/DPJP Pemberi Keputusan Perawat Yang Memindahkan Perawat Yang Menerima

_______________________ _______________________
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas