RM 01.14.001 Rev.

3
Juli, 2016

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

PEMANTAUAN HARIAN KEJADIAN INFEKSI

Diagnosa : Ruangan :
PEMANTAUAN INFEKSI
PEMAKAIAN ALAT
NO TGL PASANG TGL LEPAS Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl:
MEDIS
Nama PN: Nama PN: Nama PN: Nama PN: Nama PN: Nama PN: Nama PN:

1 Kateter Intra Vena Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan
Vena Perifer Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Lokasi : Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Vena Sentral Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan
Lokasi : Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur:
o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif
o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif
Phlebitis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
IADP Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2 Kateter Urin Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan
Menetap Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C
Nyeri suprapubik Nyeri suprapubik Nyeri suprapubik Nyeri suprapubik Nyeri suprapubik Nyeri suprapubik Nyeri suprapubik
Kultur Urin : Kultur Urin : Kultur Urin : Kultur Urin : Kultur Urin : Kultur Urin : Kultur Urin :
o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif
o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif
ISK Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3 ETT Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan
Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C Demam >38°C
Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen
Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk
Kultur sekresi Kultur sekresi Kultur sekresi Kultur sekresi Kultur sekresi Kultur sekresi Kultur sekresi
pernapasan : pernapasan : pernapasan : pernapasan : pernapasan : pernapasan : pernapasan :
o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif
o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif
VAP Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
4 Daerah Operasi Tgl Operasi: Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan Tdk ada keluhan
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Jahitan luka operasi Jahitan luka operasi Jahitan luka operasi Jahitan luka operasi Jahitan luka operasi Jahitan luka operasi Jahitan luka
terbuka terbuka terbuka terbuka terbuka terbuka operasi terbuka
Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan
Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur:
o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif
o Positif o Positif o Positif Positif Positif o Positif o Positif
5 HAP Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Demam >38C Demam >38C Demam >38C Demam >38C Demam >38C Demam >38C Demam >38C
Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk
Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen Sputum purulen
Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur: Kultur:
o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif o Negatif
o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif o Positif
6 Dekubitus Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan Pus/ cairan
7 Nama dan Tanda Tangan PJ Shift Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Ttd : Ttd : Ttd : Ttd : Ttd : Ttd : Ttd :