RM 01.27.

008

RUMAH SAKIT
LABEL IDENTITAS PASIEN
HERMINA KENDARI
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI/ TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Tgl & Jam :
Konfirmasi :
□Identitas pasien
□Informed consent
□Periksa lokasi operasi /
imaging terpasang
□Ketersediaan obat dan
anestesi lokal
□ Periksa TTV:
TD :____________mmHg
Nadi : __________ x/ mnt,
RR: ____________ x/ mnt
□ Hasil pemeriksaan lab:
_____________________
□ Riwayat alergi _________
□ Kontak lensa ada/ tdk
□ Gigi palsu ada/ tdk
□ Anestesi lokal/ blok/
spray/ lain-lain :
_____________
jenis obat : ____________
Tgl &Jam : Tgl &Jam :
Konfirmasi : Verifikasi :
□ Identifikasi pasien □Nama tindakan ______________
□Diagnosis __________ □ kelengkapan alat, kassa, jarum
□Tindakanoperasi _____ □ pemeriksaan TTV :
□ Kelengkapan alat: Tekanan darah : ______ mmHg
instrumen, kassa, Nadi : _______ x/ mnt
jarum dan obat RR : _______ x/ mnt
□ lama operasi _______ □ Bahan pemeriksaan PA ya/ tdk
□ Kemungkinan □ Periksa luka operasi
kehilangan darah ya/tdk Ada rembesan/ tidak
□ Imaging dipasang
sesuai kebutuhan Hal- hal yang harus diperhatikan
ya/ tdk ___________________________
___________________________
___________________________

Tgl/ bulan/ tahun/ jam : ____, _____, _____, _____

__________________________ ___________________________
Nama &Tanda Tangan Perawat Nama &Tanda Tangan Dokter

Juni, 2018