IDENTITAS PASIEN

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RM.36a

No. RM : __________________________________
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018 Nama : __________________________________
BANJARMASIN 70125
Bin/Binti : __________________________________
Tgl. Lahir : __________________________________
INFORMED CONSENT Umur : __________________________________
“Tempelkan sticker identitas pasien jika ada”
PEMBIUSAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
Tanda
No. Jenis Informasi Isi Informasi
(√)
1. ASA  1  2  3  4  5  6
2. Dasar Pemilihan ASA Pemeriksaan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang
3. Jenis Pembiusan □ Regional Anestesi
□ General Anestesi
□ Sedasi
4. Indikasi Tindakan □ Pembedahan
□ ...............................................................................
5. Tata Cara :
6. Tujuan ✓ Memberikan rasa nyaman dan menghilangkan rasa sakit
✓ Menciptakan kondisi sedasi, amalgesi, relaksasi dan penekanan reflex yang optimal dan
adekuat untuk dilakukan tindakan dan prosedur diagnostic atau pembedahan
7. Resiko & Komplikasi Risiko : □ Alergi □ Nyeri Komplikasi : □ Kematian
□ Airway (gagal □ Sakit Kepala Punggung □ Infeksi Saluran □ Kerusakan Saraf Tepi
nafas)
□ Hipotermia □ Hipotensi Pernapasan
□ Defisit Neurologis
□ Hemodinemik □ Emboll
8. Prognosis :
Prognosis Vital,Prognosis Fungsi dan Prognosis
Kesembuhan
9. Alternatif & Resiko Konversi Anestesi
Pilihan Pengobatan /Penatalaksanaan
10. Hal Yang Lain akan Dilakukan
Untuk Menyelamatkan Pasien
Perluasan Tindakan
Konsultasi Selama Tindakan
Resusitasi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/ berdiskusi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya nama ________________________________________tgl lahir________________________
Laki-laki/Perempuan*, Alamat ________________________________________________________________ dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Pembiusan :  Regional Anestesi  General Anestesi  Sedasi
pada tanggal___________ Terhadap saya/___________ saya* bernama __________________________tgl lahir __________________
Laki - Laki/Perempuan* Alamat____________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan mandat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak melakukan tindakan kedokteran
yang direncanakan oleh dokter.
Banjarmasin, tanggal ___________ pukul ___________
Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

(.......................................) (............................) (.............................)

RM 36a-REV003-07/18
 IDENTITAS PASIEN
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN RM.36b
No. RM : __________________________________
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. 1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018 Nama : __________________________________
BANJARMASIN 70125
Bin/Binti : __________________________________
Tgl. Lahir : __________________________________
INFORMED CONSENT Umur : __________________________________
“Tempelkan sticker identitas pasien jika ada”
PEMBIUSAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
Tanda
No. Jenis Informasi Isi Informasi
(√)
1. ASA  1  2  3  4  5  6
2. Dasar Pemilihan ASA Pemeriksaan klinis dan hasil pemeriksaan penunjang
3. Jenis Pembiusan □ Regional Anestesi
□ General Anestesi
□ Sedasi
4. Indikasi Tindakan □ Pembedahan
□ ...............................................................................
5. Tata Cara :
6. Tujuan ✓ Memberikan rasa nyaman dan menghilangkan rasa sakit
✓ Menciptakan kondisi sedasi, amalgesi, relaksasi dan penekanan reflex yang optimal dan
adekuat untuk dilakukan tindakan dan prosedur diagnostic atau pembedahan
7. Resiko & Komplikasi Risiko : □ Alergi □ Nyeri Komplikasi : □ Kematian
□ Airway (gagal □ Sakit Kepala Punggung □ Infeksi Saluran □ Kerusakan Saraf Tepi
nafas)
□ Hipotermia □ Hipotensi Pernapasan
□ Defisit Neurologis
□ Hemodinemik □ Emboll
8. Prognosis :
Prognosis Vital,Prognosis Fungsi dan Prognosis
Kesembuhan
9. Alternatif & Resiko Konversi Anestesi
Pilihan Pengobatan /Penatalaksanaan
10. Hal Yang Lain akan Dilakukan
Untuk Menyelamatkan Pasien
Perluasan Tindakan
Konsultasi Selama Tindakan
Resusitasi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/ berdiskusi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN PEMBIUSAN
Yang bertanda tangan dibawah ini , saya nama ________________________________________tgl lahir________________________
Laki-laki/Perempuan*, Alamat ________________________________________________________________ dengan ini menyatakan :
PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan Pembiusan :  Regional Anestesi  General Anestesi  Sedasi
pada tanggal___________ Terhadap saya/___________ saya* bernama __________________________tgl lahir __________________
Laki - Laki/Perempuan* Alamat____________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan mandat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak melakukan tindakan kedokteran
yang direncanakan oleh dokter.
Banjarmasin, tanggal ___________ pukul ___________
Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

(.......................................) (............................) (.............................)

RM 36b-REV003-07/18