CLINICAL PATHWAY FORM ALERGI :

HERNIA INGUINALIS IREPONIBEL

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : Hernia Inguinalis Ireponibel Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Hernia Inguinalis Ireponibel Kode ICD : K40 Lama Hari Rawat : 1-4 hari
* Penyakit penyerta : Tidak Ada Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak Ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________

Tindakan : Kode ICD : _________________ Kelas : _________

: Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT

URAIAN KEGIATAN Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD

Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah Lengkap

GDS

Ureum, Kreatinin

SGOT, SGPT

CT, BT, PT, APTT Persiapan operasi

Elektrolit Persiapan operasi

3. RADIOLOGI/IMAGING EKG Persiapan operasi

Rontgen Toraks Persiapan operasi

4. KONSULTASI DPJP (Spesialis Bedah)

Konsul Spesialis Penyakit Dalam Persiapan Operasi

Konsul Spesialis Anestesi Persiapan Operasi

6. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite

Asesmen Perkembangan Harian Visite

7. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis Ditandatangani oleh
keluarga
INFORMED CONSENT Rencana Terapi

Rencana Tindakan

Risiko

Komplikasi/KTD

Prognosis

8. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi

9.TATA LAKSANA MEDIS

Tindakan
Hernioraphy

Cairan Infus Ringer Lactat 20 tpm

Ceftriaxone 1000 mg / 12 jam

Injeksi
Ketorolac 30 mg / 8 jam

Ranitidine 50 mg / 12 jam

Cefadroxil 2 x 500 mg

Ketoprofen 2 x 100 mg
Obat Oral

Ranitidine 2 x 150 mg

1 2 3 4 5 6 7

11. DIET/NUTRISI Skrining Gizi

Makan Biasa

Rekonsiliasi Obat

12.ASUHAN FARMASI
Pemantauan Terapi Obat

Monitoring Efek Samping Obat

13. REHABILITASI

Oleh Perawat Perawatan Luka Operasi

 Mobilisasi Duduk Di Tempat Tidur

Oleh Fisioterapis

HARI RAWAT
URAIAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
7
1 2 3 4 5 6

14. EVALUASI

Hasil Tindakan Medis Pembuatan Resume Medis

Hasil Tindakan
Pembuatan Resume Keperawatan
Keperawatan

15. OUTCOME

Keluhan
Tidak ada gejala

Pemeriksaan Klinis Keadaan umum stabil

Luka operasi baik

16. RENCANA PULANG / Menjelaskan cara perawatan luka di
EDUKASI rumah

Menjelaskan cara minum obat

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Bandar Lampung ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan