JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp.

(0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode
Diagnosis : Tgl.KRS : ______________ Jam : ________
* Penyakit utama : Benign Prostate Hyperplasia Kode ICD: Lama Hari Rawat : ______Hari
* Penyakit penyerta : _________________________ Kode ICD: _______ RENCANA RAWAT : ____ HARI
* Komplikasi : _________________________ Kode ICD: _______ R.Rawat / Kelas : ______ /___
Tindakan : _________________________ Kode ICD: _______ Rujukan: Ya / Tidak

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan klinis Assessmen awal IGD
Assessmen awal spesialis (DPJP)
2. Laboratorium Darah lengkap
UL
Faal hemostasis preop
Gula darah sewaktu preop
Fungsi hepar (SGOT/SGPT) preop
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) preop
screening (HIV, HbSAg, AntiHCV) preop
3. Radiologi/ imaging Thoraks foto bila sesak
elektromedik ECG usia > 40 thn atau sesak
USG transabdominal/transrektal
4. Konsultasi Persiapan operasi
Assessmen pra anestesi
1. ranitidin
2. metoclopramide

Asessmen tambahan Usia > 40th

Assessmen khusus sesuai indikasi
5. Assessmen Assessmen ulang DPJP Visite
lanjutan Assessmen perkembangan harian
6. Edukasi/informasi Penjelasan diagnosis
Rencana therapy
Rencana tindakan
Tujuan tindakan/alternative
Risiko
Komplikasi
Prognosa
7. Pengisian Form lembar Edukasi terintegrasi
lembar pemilihan DPJP
informed consent
8. Rencana Assessmen pulang kritis
pemulangan
Identifikasi kebutuhan di rumah Di TTD keluarga
Identifikasi kebutuhan suportif Pasien, dokter
9. Assessmen Assessmen keperawatan
keperawatan
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
10. Tata laksana
medis
Tindakan bedah TURP/open prostatektomi
Tindakan non bedah pasang infus
pasang kateter
aff infus
aff kateter
11. Medikamentosa
Injeksi bedah Ceftriaxone 2x1 gram iv
Ketorolac Tergantung pilihan GA atau
regional anestesi
 Tergantung pilihan GA atau
Obat anaestesi Midazolam, IV : 0.1-0.4mg/kg regional anestesi
Gas anestesi (N2o, sevo, iso flu)
Bupivacain 0.5% hiperbarik 12.5mg +
fentanyl+ morphine + Catapres
Cairan infus RL
Obat oral Cefadroxil 500mg sesuai indikasi
asam mefenemat 500 mg sesuai indikasi
12. Diet/nutrisi & Makan lunak
Asuhan gizi Makan biasa
Assessmen gizi
Monitoring gizi
Edukasi gizi
13. Asuhan farmasi Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
14. Rehabilitasi
Oleh perawat Tirah baring
Mobilisasi duduk di tempat tidur
Aktivitas harian mandiri
Oleh fisiotherapis
Konsultasi dokter Tahap mobilisasi sesuai
rehab kondisi pasien
15. Evaluasi
Hasil tindakan medis Pembuatan assessmen pulang
Hasil tindakan Assessmen transportasi pulang
keperawatan
16. Outcome

Keluhan Nyeri daerah operasi : asam

Pemeriksaan klinis Luka operasi kering dan bersih
Lama rawat 5 hari
17. Rencana Penjelasan mengenai perkembangan
pulang/edukasi penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi pasien

Surat pengantar kontrol

Keterangan:
: Yang harus dilakukan Blitar,
: Bisa ada atau tidak Dokter Penanggung Jawab Pelayanan:
Beri tanda (Ѵ) : bila sudah dilakukan

(__________________________)