Nama Pasien : _________________________ NO.

RM : _______ BB:
Jenis kelamin : _________________________ TB:
Umur/ Tgl Lahir : _________________________ Tgl.MRS : ______________ Jam : ________
Diagnosis : Tgl.KRS : ______________ Jam : ________
* Penyakit utama : Hernia Inguinalis Lateralis Kode ICD: Lama Hari Rawat : ______Hari
* Penyakit penyerta : _________________________ Kode ICD: _______ RENCANA RAWAT : ____ HARI
* Komplikasi : _________________________ Kode ICD: _______ R.Rawat / Kelas : ______ /___
Tindakan : _________________________ Kode ICD: _______ Rujukan: Ya / Tidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Assessmen awal IGD
Pemeriksaan klinis
Assessmen awal spesialis (DPJP)

Darah lengkap preop

Faal hemostasis preop
Gula darah sewaktu preop
fungsi hepar (SGOT/SGPT) preop
Laboratorium
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) preop
screening (anti HIV, HbsAg, anti
preop
HCV)
Serum elektrolit preop
Radiologi/ imaging Thoraks foto bila sesak
elektromedik ECG usia > 40 thn atau sesak
Persiapan operasi
Assessmen pra anestesi
1. ranitidin
Konsultasi
2. metoclopramide
Asessmen tambahan Usia > 40th
Assessmen khusus atas indikasi
Assessmen ulang DPJP Visite
assessmen lanjutan Assessmen perkembangan
harian
Penjelasan diagnosis
Rencana therapy
Rencana tindakan
Edukasi/informasi Tujuan tindakan/alternative
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
Rencana terapi
lembar Edukasi
Pengisian Form
lembar pemilihan DPJP
inform consent

Assessmen pulang kritis

Rencana pemulangan Identifikasi kebutuhan di rumah Di TTD keluarga

Identifikasi kebutuhan suportif Pasien, dokter

Assessmen keperawatan
Assessmen
keperawatan Intervensi/tindakan keperawatan

Observasi
Tata laksana medis
Herniorafi/Herniorepair Bassini,
Tindakan bedah sesuai indikasi
Lichenstein, Halsted
 pasang infus
Tindakan non bedah pasang kateter preop
aff infus
Medikamentosa
Ceftriaxone 2x1 gram
Injeksi bedah
Ketorolac 3x1 amp iv
Midazolam, IV : 0.1-0.4mg/kg

Gas anestesi (N2o, sevo, iso flu)

Tergantung pilihan GA atau
Obat anaestesi
Bupivacain 0.5% hiperbarik regional anestesi
12.5mg + fentanyl+ morphine
+Catapres
Cairan infus RL
Cefadroxil 500mg atas indikasi
Obat oral
asam mefenamat 500 mg atas indikasi
Makan lunak
Makan biasa
Diet/nutrisi & Asuhan
Assessmen gizi
gizi
Monitoring gizi
Edukasi gizi
Rekonsiliasi obat
Asuhan farmasi Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
Rehabilitasi
Tirah baring

Oleh perawat Mobilisasi duduk di tempat tidur

Aktivitas harian mandiri
Oleh fisiotherapis atas indikasi

Konsultasi dokter rehab atas indikasi

Tahap mobilisasi sesuai

Evaluasi
kondisi pasien
Hasil tindakan medis Pembuatan assessmen pulang
Hasil tindakan
Assessmen transportasi pulang
keperawatan
Outcome
Nyeri daerah operasi : asam
Keluhan
mefenamat
Pemeriksaan klinis Luka operasi kering dan bersih
Lama rawat 3 hari
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan
Rencana yang sudah dilakukan
pulang/edukasi Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol
Keterangan:
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak Kediri,
Beri tanda (Ѵ) : bila sudah dilakukan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan:

(_________________________)