CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

Ca mammae Tanggal Lahir : ……………………………………….

RM : ……………………………………….
Diagnosa Masuk RS : ………………………………… Tgl. Masuk RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit utama : ………………………………… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : ……….. : ………
* Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi
* Komplikasi : …………………………………
Tindakan : ………………………………… Kode ICD Lama hari rawat: 5 (Lima) Hari
………………………………… Kode ICD : ………………... RENCANA RAWAT
Kode ICD : …………………R.Rawat / Kelas : ………………./…….
Berat Badan : ………………… Kg Kode ICD : …………………Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : ………………… CmKode ICD : …………………
HariKe
Kegiatan UraianKegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Dokter UGD
1.       Pemeriksaan Klinis
Dokter Spesialis
Darah lengkap

Masa perdarahan

Masa pembekuan
2.       Laboratorium
Gula darah sewaktu

HBsAg

PA jaringan

Thorax
3.       Radiologi
Usg mammae

Dokter Bedah (umum)

4.       Konsultasi Dokter Anestesi

Dokter Internis

Pemeriksaan DPJP
5.       Assessment Klinis
Dr. Ruangan

Penjelasan Diagnosis

RencanaTerapi

RencanaTindakan
6.       Edukasi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
 Rencana Terapi
Lembar Edukasi
7.       Pengisian Form
Informed Consent

8.       Prosedur Administrasi keuangan

Administrasi
Administrasi tindakan
9.       Terapi /
Medikamentosa
Cefotaksim 2x1 gram iv

Anti Nyeri (Ketorolak 3x30

mg)

Injeksi
Asam Traneksamat 3x50 mg

Methyl Prednisolon 2x125 mg

Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg

Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso

Flu)
Obat Anestesi
Bupivacain 0,5 % hiperbarik
12,5 mg

Propofol 1-2,5 mg/kgBB

Ringer Laktat, Nacl

Cairan Infus
cairan Koloid (HES)

Cefadroksil 3X 500 mg

Ketoprofen 3x100 mg
Obat Oral
Methyl Prednisolon 2x8mg/
atau 2x16 mg

Makan lunak
10.   Diet/Nutrisi
Makan biasa
Puasa

Hari Ke
Kegiatan UraianKegiatan
1 2 3 4 5 6 7

IVFD Ringer Laktat

11.   Tindakan
 11.   Tindakan

12.   Monitoring

Monitoring tanda vital

1.       Perawat

Monitoring tanda vital

2.       Dokter Ruangan
Monitoring bising usus

Monitoring tanda vital

3.       Dokter DPJP
Monitoring op luka

Tirah Baring

13.   Mobilisasi

Duduk di Tempat tidur

Aktivitas harian mandiri

14.   Outcome

Keluhan Nyeri daerah operasi

Pemeriksaan klinis Luka opreasi

Lama Rawat

Penjelasan mengenai
15.   Rencana Pulang / perkembangan penyakit
Edukasi berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet

yang diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol

Demak ,…………………………………..
Kepala Ruang Pelaksanan Evaluasi
(______________________________)

Yang harus dilakukan dan

diberi tanda (v) bila sudah
dilakukan

Bisa ada atau tidak dan diberi

tanda (v) bila sudah dilakukan
………….

………….
………….
……
……

ri

Keterangan

Atas indikasi

visite pre operasi

Usia > 40 Th

Visite

Atas indikasi
 diTTD Keluarga

Pasien, dokter

Tergantung pilihan

GA atau Regional
Anestesi

Atas indikasi

Obat Pulang

Obat Pulang

Obat Pulang

Keterangan
Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien

Sesuai kondisi pasien