Nomor : 1151/VI-12/1020 Ungaran, 20 Oktober 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Kelengkapan Rekredensialing

Yth. Direktur/Kepala Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Ungaran
di
tempat

Menindaklanjuti surat kami nomor 1039/VI-12/1020 tentang Pemberitahuan

Rekredensialing. Sehubungan dengan adanya PMK Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit dan akan berakhirnya masa Perjanjian Kerjasama antara BPJS
Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut pada 31 Desember 2020,
bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Terdapat perubahan form penilaian rekredensialing fasilitas kesehatan pada tahun 2020
yang telah disesuaikan dengan PMK Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon Rumah Sakit untuk dapat
mengisikan format seperti terlampir dan melengkapi persyaratan sebagaimana kami
maksud paling lambat kami terima pada tanggal 26 Oktober 2020
3. Berkas kelengkapan tersebut dapat disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang
Ungaran di Jl. Gatot Soebroto No. 81 Ungaran Barat Kabupaten Semarang. Jika
terdapat hal-hal yang perlu dikonfirmasi dapat menghubungi Bidang Pelayanan
Manajemen Rujukan (PMR) di 024-76510855 atau Sdri Nymas di 08112536007
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten/Kota
HB/na/PK 01
Lampiran
1. Form Rekredensialing Faskes Tahun 2020
2. Salinan Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai bagi Dokter Tetap
3. Salinan Surat Kerjasama bagi Dokter Mitra
4. Salinan SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS
5. Salinan SIPTenaga keterapian fisik
- Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)
- Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)
6. Rekapitulasi keterangan tenaga medis format terlampir
7. Rekapitulasi jumlah tempat dan nama ruang rawat inap format terlampir
8. Rekapitulasi sarana dan prasarana di fasilitas kesehatan format terlampir
 REKAPITULASI KETERANGAN TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT/ KLINIK UTAMA ………………………………………..

KETERANGAN
NO NAMA SPESIALISASI
PEGAWAI
CONTOH
1 dr. A DOKTER UMUM DOKTER UMUM
2 dr. B DOKTER UMUM DOKTER UMUM
3 dr. C DOKTER GIGI DOKTER UMUM
4 dr. D DOKTER GIGI DOKTER UMUM
5 dr. E DOKTER GIGI DOKTER MITRA
6 dr. F DOKTER SPESIALIS DOKTER UMUM
7 dr. G DOKTER SPESIALIS DOKTER UMUM
8 dr. H DOKTER SPESIALIS DOKTER MITRA
Dst.

Ungaran, 20 Oktober 2020

Direktur RS XXXX

Nama
Jabatan
 REKAPITULASI KETERANGAN TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT/ KLINIK UTAMA ………………………………………..

NO NAMA JABATAN KETERANGAN PEGAWAI

CONTOH
1 A APOTEKKER TENAGA TETAP
2 B TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN TENAGA TIDAK TETAP
3 C TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN TENAGA TETAP
4 D TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN TENAGA TETAP
5 E FISIOTERAPIS TENAGA TETAP
6 F FISIOTERAPIS TENAGA TIDAK TETAP
7 G OKUPASI TERAPIS TENAGA TETAP
8 H OKUPASI TERAPIS TENAGA TIDAK TETAP
Dst.

Ungaran, 20 Oktober 2020

Direktur RS XXXX

Nama
Jabatan
 REKAPITULASI RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT/ KLINIK UTAMA ………………………………………..

No Nama FKRTL Kelas Ruang Nama Ruang Jumlah

Rawat Inap *) Rawat Inap **) Tempat Tidur

CONTOH
1 RS XXXXX VVIP Anggrek 5
Aster 5
VIP Asoka 8
Anyelir 7
KELAS 1 Bougenville 12
Cempaka 16
KELAS 2 Dahlia 18
Flamboyan 12
Kamboja 16
KELAS 3 Lili 18
Mawar 22
Melati 14
NON KELAS ICU 8
HCU 5
NICU 5
PICU 6
Isolasi 10

Ungaran, 20 Oktober 2020

Direktur RS XXXX

Nama
Jabatan
 REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA
RUMAH SAKIT/ KLINIK UTAMA ………………………………………..

Ket
Kerjasama
No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) dengan Jejaring
Milik Sendiri
(sebutkan nama
mitra jejaring)
1 Radiologi
2 Alat partus set
3 Angiografi
4 Apheresis
5 Arthroscope
6 Audiometri
7 Autoclave
8 Autorefkeratometer
9 Biopsi terpimpin (Guiding biopsy)
10 Blanket warmer/Hipotermia unit
11 BNO IVP
12 Bone scan
13 Bronchoscope and accessories
14 CT Scan
15 CT Scan dengan kontras
16 CT Scan Kepala leher
17 CT Scan toraks
18 CT Scan toraks
19 Cultur chamber
20 Curretage instrument set
21 Cystoscopy
22 Cyto Centrifuge
23 Dental unit
24 Dental X-Ray
25 ECG with treadmill
26 ECG/EKG/Electrocardiograph
27 Echocardiografi
28 Electro Convulsive Therapy (ECT)
29 Electroencephalograph
Elektromyogram (EMG)/Evoke
30
Potential/Neurostimulator
31 Endoscopy THT
32 Endoskopi lainnya
33 ESWL
34 Fakoemulsifikasi set
35 Fundus photography
36 General Instrument Bone Surgery
37 Glaukoma set
38 Infusion pump
Intermittent positive pressure
39
breathing [IPPB]
40 Laboratorium Mikrobiologi Klinik
41 Laboratorium PA
42 Laboratorium Parasitologi Klinik
43 Laboratorium PK
44 Laminectomy
45 Laringoskop
Major Surgery Instrument Set utk
46
abdomen pediatric
Major Surgery Instrument Set utk
47
bedah plastik
Major Surgery Instrument Set utk
48
Bedah rahang dan mulut
Major Surgery Instrument Set utk
49
leher (Dewasa dan pediatric)
Major Surgery Instrument Set utk
50
thorak dan cardiac Baby
Major Surgery Instrument Set utk
51
thorak dan cardiac Dewasa
Major Surgery Instrument Set utk
52
urologi Dewasa
Mesin Polymerase Chain Reaction
53
(PCR)
Mesin Polymerase Chain Reaction
54
(PCR)
55 Mikroskop binokular
56 Minor electro surgery
57 Minor Surgery Set
58 MRI
59 MRI/Magnetic Resonance Imaging
60 Nebulizer
61 Oven
62 Panoramic
63 Peralatan Bedah Skalpel
64 Peralatan Bedah Skalpel
65 Pesawat Sinar-X, C-Arm
66 Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic
67 Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy
68 Radiografi konvensional
 Radiografi konvensional (termasuk
69
abdomen BNO/3 posisi)
Radioisotope scan and function
70
study
71 Radiologi
72 Radioterapi Board
73 Rehabilitasi medik
Resusitation Set / Resusitation bay /
74
Resusitation kit
75 Sarana Radioterapi
76 Sectio Caesarian set
77 Set Bedah Endodonsi
78 Set kraniotomi dasar
79 Slit Lamp
80 Spekular mikroskop
81 Spirometri
82 Surgery Instrument Set
83 Tonometer
84 Trakeostromi set
85 TURP(prostat)
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-
86
gynecologic ultrasonic imager
87 Uroflowmetri
88 USG 4 dimensi
89 USG 3 dimensi
USG / USG Doppler sendi &
90
jaringan lunak
91 USG urolog
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum
92
extractor
93 Ventilator
94 Hemodialisa

Ungaran, 20 Oktober 2020

Direktur RS XXXX

Nama
Jabatan
 REKAPITULASI SARANA DAN PRASARANA HEMODIALISA
RUMAH SAKIT/ KLINIK UTAMA ………………………………………..

Kepemilikan (ceklist)
Kerjasama dengan
No Jumlah Alat (Unit) Milik Jejaring Keterangan
Sendiri (sebutkan nama
mitra jejaring)

Ungaran, 20 Oktober 2020

Direktur RS XXXX

Nama
Jabatan