PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No.132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412 Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id

Surakarta, 21 Mei 2018

Nomor : 07/ROTX/V/2018 Kepada Yth :

Lampiran : 1 lembar 1. Pejabat Teknis BLUD
Perihal : Usulan dan Persetujuan Kegiatan 2. Pejabat Keuangan BLUD
dan Anggaran BLUD pada RSUD Dr. Moewardi di Surakarta

Sehubungan adanya kebutuhan barang/jasa pada Instalasi Radioterapi, dengan ini

kami mengusulkan pengadaan barang/jasa tersebut dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Kebutuhan Bulan : Juni – Desember 2018

2. Nama Rekening : Biaya Bahan radioterapi
3. Nomor Rekening : I.A 2.3.3
4. Jumlah Anggaran : Rp 120.646.900,-
5. Sisa Anggaran sebelum usulan : Rp 120.646.900,-
6. Jumlah usulan saat ini : Rp 111.330.000,-
7. Sisa Anggaran setelah usulan (5-6) : Rp 9.316.900,-
8. Rincian Usulan : (terlampir)
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Mengetahui Yang mengusulkan,

Kepala Bidang Pelayanan Medis Kepala Instalasi Radioterapi

( dr. Ikhwan Hamzah ) (Dr. Rita Budianti, Sp.Rad (K) Onk.Rad )

NIP. 19700811 200312 1 002 NIP. 19600407 198703 2 007

Lembar Persetujuan Kegiatan dan Anggaran

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN TANGGAL

1 Pejabat Keuangan BLUD

2 Pejabat Teknis BLUD

Dengan jumlah terkoreksi : ………………………………..

a. Anggaran untuk pengadaan barang/jasa tersebut di atas tersedia pada DPA/DPPA RSUD
Dr. Moewardi Tahun Anggaran 2018;
b. Pengadaan barang/jasa kegiatan tersebut di atas disetujui untuk dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.