Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA


 Jl. Brigjend H. Hasan Basri No.57 Kotabaru, Kalimantan Selatan 72117
 Telp/ Fax ( 0518) 21118-22954 Email : rsud.kotabaru@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Nomer : 900/ /KEU RSPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. Indriati Sumarno


NIP : 19780709 201001 2 005
Jabatan : Dokter Triage Covid 19 Bulan Juni Tahun 2021
Alamat RS : Jl. Brigjend H. Hasan Basri No.57 Kotabaru, Provinsi Kalimantan Selatan

2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa usulan insentif Dokter Triage yang disampaikan adalah
benar dan pembiayaannya belum pernah ditagihkan/dibayarkan kepada/oleh pihak manapun.

3. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil pemeriksaan dari auditor pemerintah


(APIP/BPK/BPKP/Inspektorat Jendral) dan dinyatakan terdapat kerugian Negara karena
ketidaksesuaian jumlah insentif tenaga kesehatan (Dokter Triage) serta kelebihan/keterlanjuran
pembayaran insentif, kami bersedia dan bertanggung jawab secara mutlak untuk menyetorkan
kembali kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kotabaru, Juni 2021

Dokter Triage

Matrai
10.000

dr. Indriati Sumarno


NIP. 19780709 201001 2 005

Anda mungkin juga menyukai