Surat Keterangan Benar Siswa 1

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 BOJONEGORO

IK H
LAS BERAMAL
JL. MONGINSIDI NO. 158 TELP. / FAX. (0353) 881511 BOJONEGORO 62115
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.16.02/PP.00.6/ /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojonegoro menerangkan
bahwa :
No Nama Nomor Induk Kelas

1. RHOMA ABDIL BAR 8199 X IIA 1
2. AHMAD RIDWAN FALAHUDDIN 8270 X IIA 4
3. FIKRI ARIEF SETYAWAN 8277 X IIA 4
4. TANAKA AHMAD FAHREZI 8296 X IIA 4
Nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2016/2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat mengikuti Pertandingan Tenis Meja.
.
Bojonegoro, 07 Nopember 2016

Kepala
Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : MAYRINDA PRATAMA
2. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 17 Mei 1998
3. No. Induk : 7724
4. NISN : 9845
5. Kelas : XI BAHASA
6. Alamat : Jl. Munginsidi Komplek TPK Sukorejo B
7. Nama Orang Tua : K. ANDRI DWI PUTRA
8. Pekerjaan : Wiraswasta
nama tersebut diatas masih mempunyai tanggungan dengan perincian sebagai berikut :
- IKM
- Infaq Masjid
- Study Campus
- LKS
Jumlah
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat penerimaan Dana Bantuan Anak Sekolah
(BOSDA).
Bojonegoro, 31 Maret 2016

Kepala

NIP. 196110101985031006
SURAT KETERANGAN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : ROSYIDAH ROHMATUN N.R.
10. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 Maret 1999
11. No. Induk : 7620
12. NISN : 9996653133
13. Kelas : XI (Sebelas) IPS 1
14. Alamat : Ds. Ngaglik Kec. Kauman Kab. Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : SUPARNO
16. Pekerjaan : Buruh
nama tersebut diatas masih mempunyai tanggungan dengan perincian sebagai berikut :
- IKM 6 bulan Rp. 420.000,-
- Infaq Masjid Rp. 600.000,-
- Study Campus Rp. 340.000,-
Jumlah Rp. 1.360.000,-
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : DEWI SAHEVI

2. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12 Februari 2000
3. No. Induk : 7947
4. NISN : 0006316563
5. Kelas : X II S 1
6. Alamat : Ds. Ngablak Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : HARIYANTO
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2015/2016.
(BOSDA).
.
Bojonegoro, 28 Januari 2016

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : HAIDAR ABDA BACHTIAR

10. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 September 1998
11. No. Induk : 7213
12. NISN : 9987491749
13. Kelas : XII IPS 2
14. Alamat: Ds. Ngumpakdalem Kec. Dander Kab. Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : ZAINAL ABIDIN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
17. Nama : BIMA ADITYA ANUGRAH PUTRA

18. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 30 Oktober 1999
19. No. Induk : 7902
20. NISN : 9994451152
21. Kelas : X II A 4
22. Alamat: Ds. Kedungadem Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : CHOIRUL ROZIQIN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
25. Nama : ADITYA ANUGRAH PUTRA

27. No. Induk : 7902
28. NISN : 9994451152
30. Alamat: Ds. Kedungadem Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
31. Nama Orang Tua : CHOIRUL ROZIQIN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
33. Nama : AFINDA DWI PRADITA

34. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 30 April 1998
35. No. Induk : 7300
36. NISN : 9983711846
38. Alamat: Jl. Monginsidi Gg. Usup Bojonegoro
39. Nama Orang Tua : SUPRAPTO
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
41. Nama : CANDRA IMAM BAHRUDIN

42. Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 24 Januari 2000
43. No. Induk : 7904
44. NISN : 9994451152
46. Alamat: Ds. Pilanggede Kec. Balen Kab. Bojonegoro
47. Nama Orang Tua : HISBULLOH HUDA
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
49. Nama : FHIO RENTINA

51. No. Induk : 7954
52. NISN : 0005713343
53. Kelas : X II S 1
54. Alamat: Ds. Karangsono Kec. Dander Kab. Bojonegoro
55. Nama Orang Tua : JASMADI
56. Pekerjaan : Tani
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
57. Nama : AHMAD ULUL ALBAB

59. No. Induk : 7937
60. NISN : 0002994131
62. Alamat: Kab. Bojonegoro
63. Nama Orang Tua : ALIMIN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
65. Nama : PIERA YUDYANA

66. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 14 Nopember 1999
67. No. Induk : 7968
68. NISN : 9996954940
70. Alamat: Ds. Sendangrejo RT. 17 RW. 02 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
71. Nama Orang Tua : YASIN
72. Pekerjaan : Buruh Tani
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
73. Nama : NANA SILVIANA

74. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 18 Juli 1999
75. No. Induk : 7987
76. NISN : 0005730265
78. Alamat: Ds. Sendangrejo RT. 19 RW. 02 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
79. Nama Orang Tua : KASTURI
80. Pekerjaan : Petani
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
81. Nama : BADIATUN NAFISAH

83. No. Induk : 7946
84. NISN : 00011893971
86. Alamat: Ds. Sendangrejo Kec. Dander Kab. Bojonegoro
87. Nama Orang Tua : M. JUNAIDI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
89. Nama : IZZUDIN FIRMANZAH

91. No. Induk : 7961
92. NISN : 9998172423
94. Alamat: Jl. Lapangan RT. 5 RW. 2 Bojonegoro
95. Nama Orang Tua : MUNI’AH
96. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
97. Nama : ERDIN ADIMAS YUSUF

98. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 9 Desember 1999
99. No. Induk : 7953
100. NISN : 9996377895
102. Alamat: Jl. Lettu Suyitno RT. 8 RW. 2 Campurejo Bojonegoro
103. Nama Orang Tua : SITI KENDIYAH
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
105. Nama : CINDY RAHMADYANING PUTRI

107. No. Induk : 7307
108. NISN : 9986692269
110. Alamat: Ds. Ngraseh RT. 01 RW. 01 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
111. Nama Orang Tua : WARTAJI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
113. Nama : ERINNA PRATIWI

115. No. Induk : 7664
116. NISN : 9994451678
117. Kelas : XI IPS 3
118. Alamat: Ds. Sidorejo Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
119. Nama Orang Tua : SUKESNO
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
121. Nama : RIZZKA NUR ENDI HAFINDAH

123. No. Induk : 7681
124. NISN : 9997517164
126. Alamat: Jl. Jaksa Agung Supraprto Gg. Bentoel Asri 61
RT. 03 RW. 01 Bojonegoro
127. Nama Orang Tua : TUMARDI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
129. Nama : ERICHA NURUL FIRDAUS

131. No. Induk : 7663
132. NISN : 9996939989
134. Alamat: Ds. Ngraseh Kec. Dander Kab. Bojonegoro
135. Nama Orang Tua : MUKRIM
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
137. Nama : YOGA OKTARIA

138. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Agustus 1999
139. No. Induk : 7686
140. NISN : 9996938852
142. Alamat: Ds. Jatiblimbing Kec. Dander Kab. Bojonegoro
143. Nama Orang Tua : MARIJAN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
145. Nama : SITI NUR JANNAH

146. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 04 Juni 1999
147. No. Induk : 7683
148. NISN : 9994451512
150. Alamat: Ds. Ngrandu Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
151. Nama Orang Tua : MASDUKI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
153. Nama : FATICHA ROZIDA

155. No. Induk : 7665
156. NISN : 0004620866
158. Alamat: Ds. Tanjungharjo Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
159. Nama Orang Tua : MUCH. ROZI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : ANIK LAILI MUFIDAH

3. No. Induk : 8012
4. NISN : 0005730350
5. Kelas : X II S 3
6. Alamat : Ds. Sumodikaran Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : MAT MUSLIH
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : DEWI AGUSTINA

2. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro,
3. No. Induk : 8016
4. NISN : 9993839590
5. Kelas : X II S 3
6. Alamat : Ds. Semen Pinggir Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : HUMIYAT
(BOSDA).
.

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : RIRIN ALRISKA VEBRIANTI

3. No. Induk : 7895
4. NISN : 0006335079
5. Kelas : X II A 3
6. Alamat : Ds. Sumbertlaseh Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : TINAH
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : MUHAMMAD EKA JUNIANTO

11. No. Induk : 7313
12. NISN : 9983658311
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
14. Alamat: Ds. Tanjungharjo Kec. Kapas Kab. Bojonegoro

15. Nama Orang Tua : NURWANTO
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : NURUL ALFIANA

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

3. No. Induk : 7355
4. NISN : 9986692102
6. Alamat : Ds. Mojoranu Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SARBI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
1. Nama : AHMAD BAHTIAR MAULANA

3. No. Induk : 8047
4. NISN : 0005713934
5. Kelas : X II S 4
6. Alamat : Ds. Mojoranu Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : TRI MULYATI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : NANDA FERDIAN PRAMUDITA PRATAMA

3. No. Induk : 7319
4. NISN : 9986772470
6. Alamat : Ds. Tanjungharjo RT. 20 RW. 03 Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : MOH. IMRON
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : INTAN AYU KIRANA

11. No. Induk : 7346
12. NISN : 9976815077
15. Nama Orang Tua : MARSUDI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
17. Nama : CHERIA PUTRI ANGGRAINI

19. No. Induk : 7833
20. NISN : 0003154220
22. Alamat: Ds. Belun Kec. Temayang Kab. Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : HERMAN WIDODO
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
25. Nama : USWATUL ISYA’ NUR HIDAYAH

27. No. Induk : 7859
28. NISN : 0005533954
30. Alamat: Ds. Clebung Kec. Bubulan Kab. Bojonegoro
31. Nama Orang Tua : SUPRAPTO
32. Pekerjaan : Pegawai Swasta
(BOSDA).
.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
33. Nama : RIF’ATIN ROHMANI

35. No. Induk : 7783
36. NISN : 0002731823
37. Kelas : X II B
38. Alamat: Ds. Bakalan Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
39. Nama Orang Tua : M. RIFA’I
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
41. Nama : LELI INDAHWATI

43. No. Induk : 7253
44. NISN : 9986950503
46. Alamat: Ds. Ngumpakdalem Kec.Dander Kab. Bojonegoro
47. Nama Orang Tua : YATMIN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
49. Nama : MIFTAKUL MUTTAQIN

51. No. Induk : 7707
52. NISN : 9995673889
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

54. Alamat: Ds. Duyungan Kec.Sukosewu Kab. Bojonegoro
55. Nama Orang Tua : HARI ASIH
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
57. Nama : FATMA AYU INDAH MEGA NINGSIH

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

59. No. Induk : 7441
60. NISN : 9996993665
61. Kelas : XI AGAMA
62. Alamat: Dkh. Medalem Ds. Prayungan Kec.Sumberrejo Kab.
Bojonegoro
63. Nama Orang Tua : H. ISA ASHARI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
65. Nama : DEWIK SUSANTI

67. No. Induk : 7435
68. NISN : 9996938840
70. Alamat: Ds. Jatiblimbing Kec. Dander Kab. Bojonegoro
71. Nama Orang Tua : SUPARI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
73. Nama : MOH. YUSUF EFENDI

74. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 Januari 1999
75. No. Induk : 7447
76. NISN : 9997379249
78. Alamat: Ds. Kumpulrejo Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
79. Nama Orang Tua : TARMIJAN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
81. Nama : FAIZATUL LAILY

83. No. Induk : 7440
84. NISN : 9970043644
86. Alamat: Ds. Sembung Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
87. Nama Orang Tua : MOH. SUHANTO
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
89. Nama : ARDIA PUTI PARAMITHA

90. Tempat, Tgl. Lahir : Malang, 13 Juni 1999
91. No. Induk : 7942
92. NISN : 9996916027
94. Alamat: Ds. Dander RT. 35 RW. 04 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
95. Nama Orang Tua : SAMPURNO
96. Pekerjaan : Sopir
(BOSDA).
.

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
97. Nama : YUDHA PERWIRA

99. No. Induk : 7555
100. NISN : 9997516512
101. Kelas : XI IPA 2
102. Alamat: Jl. Lisman Gg. Baeno Bojonegoro
103. Nama Orang Tua : MARDIONO
104. Pekerjaan : Pensiunan
(BOSDA).
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
105. Nama : ALI NUFAIZIN

107. No. Induk : 7526
108. NISN : -
110. Alamat: Ds. Semen Pinggir Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
111. Nama Orang Tua : SUWITO
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
113. Nama : PIJE ANDIKA

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
115. No. Induk : 7547

116. NISN : 9988916169
118. Alamat: Ds. Kedaton Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
119. Nama Orang Tua : MOCH. PATMIN
120. Pekerjaan : Tukang Becak
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
121. Nama : M. ATOK ILLAH

122. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12 Pebruari 2000
123. No. Induk : 7541
124. NISN : -
127. Nama Orang Tua : TABI’IN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
129. Nama : KHOIRUL OGIK SAPUTRA

131. No. Induk : 7538
132. NISN : 9987832894
134. Alamat: Ds. Sukoharjo RT. 03 RW. 01 Kec. Kalitidu Kab.
Bojonegoro
135. Nama Orang Tua : MUJIONO
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
137. Nama : ANDI WAHYU PRASETIYO

139. No. Induk : 7528
140. NISN : 9990345974
142. Alamat: Ds. Bendo RT. 19 RW. 01 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
143. Nama Orang Tua : SUTAMADJI
144. Pekerjaan : PNS
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
145. Nama : NUR IQBAL RAMADAN

147. No. Induk : 7646
148. NISN : 9996917371
150. Alamat: Ds. Dander Kec. Dander Kab. Bojonegoro
151. Nama Orang Tua :
(BOSDA).
.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
153. Nama : IKA DIAN NOVITASARI

154. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 November 1998
155. No. Induk : 7252
156. NISN : 9984838132
158. Alamat: Ds. Ngumpakdalem RT. 13 RW. 03 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
159. Nama Orang Tua : IMAM SYAFI’I (ALM)
160. Pekerjaan : -
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
161. Nama : ANISAH DWI SARI

163. No. Induk : 7940
164. NISN : 0003778532
166. Alamat: Ds. Balen Kec. Balen Kab. Bojonegoro
167. Nama Orang Tua : ABDUL MALIK
(BOSDA).
.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ 98 /2016
bahwa :
1. Nama : M. ZHAINUL ABIDIN

3. No. Induk : 7887
4. NISN : 0005714634
5. Kelas : X II A 3
6. Alamat : Ds. Ngumpakdalem RT. 20 RW. 05 Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SUDANTO
8. Pekerjaan : PNS
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : M. ZHAINUL ARIFIN

11. No. Induk : 7887
12. NISN : 0005714634
14. Alamat: Ds. Ngumpakdalem RT. 20 RW. 05 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : SUDANTO
16. Pekerjaan : PNS
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
17. Nama : HENDRA SETIAWAN

19. No. Induk : 7957
20. NISN : 0006334815
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
22. Alamat: Jl. Basuki Rahmat RT. 33 RW. 08 Gg. Aspol Sukorejo
Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : MOCH. SULKAN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
25. Nama : ARIF MOH. MUSTOA BILAL

26. Tempat, Tgl. Lahir : Manado, 17 September 2000
27. No. Induk : 8013
28. NISN : 0003274900
30. Alamat: Ds. Kedungadem Kec. Kedungadem Bojonegoro
31. Nama Orang Tua : WARJO
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pindah sekolah / madrasah di Bojonegoro
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
33. Nama : HENDRA SETIAWAN

35. No. Induk : 7957
36. NISN : 0006334815
38. Alamat: Jl. Basuki Rahmat RT. 33 RW. 08 Gg. Aspol Sukorejo
Bojonegoro
39. Nama Orang Tua : MOCH. SULKAN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
41. Nama : ANANTA BAGUS SAPUTRA

43. No. Induk : 7938
44. NISN : 0005713229
46. Alamat: Ds. Jati Blimbing RT. 20 RW. 3 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
47. Nama Orang Tua : PATMUJI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
49. Nama : ARFIAN NURDIANSYAH

51. No. Induk : 8056
52. NISN : 0004932051
54. Alamat: Ds. Sugihwaras Kec. Sugihwaras Kab. Bojonegoro
55. Nama Orang Tua : ARIEF CAHYONO
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
57. Nama : ABDUL GHOFUR

59. No. Induk : 7363
60. NISN : 9970043672
61. Kelas : XII IPA 3
62. Alamat: Ds. Semen Pinggir Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
63. Nama Orang Tua : MOCH. MASHURI
64. Pekerjaan : Buruh Pabrik
(BOSDA).
.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : RODHOTUL EMILIA

3. No. Induk : 7750
4. NISN : 0002653329
5. Kelas : X II K
6. Alamat : Ds. Ngumpak Dalem RT. 19 RW. 04
Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : CHOIRUL ANWAR
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : ELIA NURUL FIRDAUS

11. No. Induk : 7602
12. NISN : 9996939678
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
14. Alamat: Ds. Ngablak Kec. Dander Kab. Bojonegoro

15. Nama Orang Tua : SHOLIKIN
16. Pekerjaan : Tukang Kayu
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
17. Nama : DYO NUR ROHMAD

19. No. Induk : 8033
20. NISN : 0003274774
21. Kelas : X II K
22. Alamat: Ds. Duwel Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : MOCH. NUR HASIM
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
25. Nama : RENI DHAMAYANTI

27. No. Induk : 7781
28. NISN : 0005691649
29. Kelas : X II B
30. Alamat: Ds. Pilang Rejo RT. 12 RW. 01 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
31. Nama Orang Tua : DAEMAT
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
33. Nama : DITA PUSPITA RIZKI

34. Tempat, Tgl. Lahir : Bojonegoro, 30 November 1998
35. No. Induk : 7500
36. NISN : 9986697453
38. Alamat: Ds. Sumbertlaseh Kec. Dander Kab. Bojonegoro
39. Nama Orang Tua : M. KAYAN
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
41. Nama : SABILAULFA CHOLILI

43. No. Induk : 7324
44. NISN : 9977356488
45. Kelas : XII IPS2
46. Alamat: Ds. Sumbertlaseh Kec. Dander Kab. Bojonegoro
47. Nama Orang Tua : DAMAN HURI
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
49. Nama : MAFRUDLOTIN SHOLIKAH

51. No. Induk : 7445
52. NISN : -
54. Alamat: Ds. Megale Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
55. Nama Orang Tua : SLAMET
(BOSDA).
.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
57. Nama : YAYUK KOMARIYAH

59. No. Induk : 7457
60. NISN : -
62. Alamat: Ds. Ngraseh RT. 06 RW. 02 Kec. Dander Kab.
Bojonegoro
63. Nama Orang Tua : AGUNG SUGIYANTO
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
65. Nama : NURUL MUTMAINAH

67. No. Induk : 7452
68. NISN : 9995051995
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
70. Alamat: Ds. Pilanggede RT. 09 RW. 01 Kec. Balen Kab.

Bojonegoro
71. Nama Orang Tua : DJAHURI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
73. Nama : AFRIDHA FAIZATUL LAILY S

75. No. Induk : 7432
76. NISN : 9997839336
78. Alamat: Ds. Jampet Kec. Ngasem Kab. Bojonegoro
79. Nama Orang Tua : JOKO SUSENO
80. Pekerjaan : Satpam
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
81. Nama : ELSYA NUR HASANAH

83. No. Induk : 7439
84. NISN : 9995051017
86. Alamat: Ds. Bulaklo RT. 04 RW. 01 Kec. Balen Kab.
Bojonegoro
87. Nama Orang Tua : SUMARDI
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
89. Nama : DINA ASTRIANA

91. No. Induk : 7437
92. NISN : -
94. Alamat: Ds. Suwaloh Kec. Balen Kab. Bojonegoro
95. Nama Orang Tua : AHMAD
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
97. Nama : MUSTIKA AYU NINGRUM

99. No. Induk : 7775
100. NISN : 005719634
101. Kelas : X II B
102. Alamat: Ds. Ngunut Kec. Dander Kab. Bojonegoro
103. Nama Orang Tua : SUPARDI
(BOSDA).
.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : MUHAMMAD FIKRI HAIKAL

2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. No. Induk : 7711
4. NISN : 9974998467
5. Kelas : XI IPS4
6. Alamat : Ds. Margomulyo RT. 19 RT. 02 Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : ASMAH
8. Pekerjaan : Penjahit
(BOSDA).
.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : MASHURI MUSLIM

11. No. Induk : 7742
12. NISN : 0081193594
13. Kelas : X II K
14. Alamat: Ds. Sendangrejo RT.27 RW. 03 Dander Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : MUSLIMIN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : ANDIKA
3. No. Induk : 7728
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
4. NISN : 9986697037
5. Kelas : X II K
6. Alamat : Ds. Ngunut Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SUWARDIANTO
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
1. Nama : DWI BAGUS BANTENG ARTA NUGRAHA

3. No. Induk : 7565
4. NISN : 9996916011
5. Kelas : XI IPA 3
6. Alamat : Ds. Ngunut Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : HARNO
8. Pekerjaan : PNS
(BOSDA).
.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : JUWANDA SEPTIAN WIRATAMA

11. No. Induk : 8027
12. NISN : 9996916053
14. Alamat: Perum Banjarsari RT. 10 RW. 02 Banjarsari Trucuk
Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : JUWARIYAH
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pindah ke SMT Bojonegoro.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
17. Nama : MIFTAKHUL ROZI

19. No. Induk : 7446
20. NISN : 0005719655
21. Kelas : XI Agama
22. Alamat: Ds. Sendangrejo Kec. Dander Kab. Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : SUNADI
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : NISRINA DEWI MARDIYAH

3. No. Induk : 7449
4. NISN : 9996954915
5. Kelas : XI Agama
6. Alamat : Ds. Sendangrejo Kec. Dander Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SUMARJI
(BOSDA).

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : FIQQI AHSANUN NI’AM

3. No. Induk : 7442
4. NISN : 9991043498
5. Kelas : XI Agama
6. Alamat : Ds. Pandantoyo Kec. Temayang Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SUBOWO
(BOSDA).
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : AHMAD RIZAL SUBAKTIAR

3. No. Induk : 7434
4. NISN : 9997056917
5. Kelas : XI Agama
6. Alamat : Ds. Pejok Kec. Kepohbaru Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SUTRISNO
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : SHOFA ALIFVIATI

11. No. Induk : 7751
12. NISN : 0011177187
13. Kelas : X II K
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
14. Alamat: Ds. Jumput Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

15. Nama Orang Tua : MUJARI
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
17. Nama : ADELLA SEFTIA FIRDIANA

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

19. No. Induk : 7827
20. NISN : 0006318435
22. Alamat: Jl. Kapten Rameli RT.07 RW. 01 Ledok Wetan
Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : TURMUDHI
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
25. Nama : SANDRA

27. No. Induk : 7485
28. NISN : -
29. Kelas : XI Bahasa
30. Alamat: Jl. Kapten Rameli RT.07 RW. 01 Ledok Wetan
Bojonegoro
31. Nama Orang Tua : YAYUK
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : ABABIL RODHINSYA AHADIO

3. No. Induk : 7658
4. NISN : 9987213211
5. Kelas : XI IPS 3
6. Alamat : Jl. Kapten Rameli RT.07 RW. 01 Ledok Wetan Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : M. RODHI
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : OLGA PRISMA PUTRA

11. No. Induk : 7479
12. NISN : 9997516862
14. Alamat: Jl. Kapten Rameli No. 56 RT.03 RW. 01 Ledok Wetan
Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : SUPARDI
16. Pekerjaan : Sopir
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : KUKUH JANAN JAYA

3. No. Induk : 7472
4. NISN : 9987491911
6. Alamat : Jl. Kapten Rameli No. 85 RT. 7 RW. 1 Ledok Wetan Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : KETUT SUSANTO
(BOSDA).

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
9. Nama : SABILA NUR AFIFAH

11. No. Induk : 7720
12. NISN : 9997533079
14. Alamat: Perumahan Pacul Permai Blok G/6
15. Nama Orang Tua : M. JATMIKO SALEH
16. Pekerjaan : PDAM
(BOSDA).
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
17. Nama : SARI MELIYANI

19. No. Induk : 7486
20. NISN : 9987213661
22. Alamat: Jl. MH. Thamrin Gg. Tegal Luwung Ds. Ledok Kulon
Bojonegoro
23. Nama Orang Tua : Pariman
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
24. Pekerjaan : Kuli Bangunan

(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : GOLDIFFA NOVINDRA PUTRI

3. No. Induk : 7956
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
4. NISN : 0007958673
5. Kelas : X IIS 1
6. Alamat : Jl. Dr. Suharso No. 29 Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : Dandung Tugijaswara
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat kelengkapan administrasi perusahaan.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
25. Nama : PUTRI FIRDIANA

27. No. Induk : 7260
28. NISN : 9987491876
30. Alamat: Jl. Kapten Soemitro Gg. Andong Sari Ds. Ledok
Kulon Bojonegoro
31. Nama Orang Tua : M. Qoyim
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016
bahwa :
1. Nama : IDA SAPUTRI

3. NISN : -
4. Kelas : XI IPS 2
5. Alamat : Ds. Tanjungharjo Kapas Bojonegoro
6. Nama Orang Tua : Subekan
7. Pekerjaan : Swasta
(BOSDA).

Kepala

NIP. 196110101985031006
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
1. Nama : Lilla Kartika Afifah

3. No. Induk : 7982
4. NISN : 0002653842
5. Kelas : X IIS 2
6. Alamat : Ds. Pekuwon RT. 07 RW. 06 Kec. Sumberejo Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : Soleh
8. Pekerjaan : TNI AD
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat Mutasi Siswa.
Bojonegoro, 15 Desember 2015
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
8. Nama : Anggita Ayuningtyas Putri Cahyani

10. No. Induk : 7757
11. NISN : 00010253963
12. Kelas : X IIB
13. Alamat : Ds. Karangdinoyo Kec. Sumberejo Kab. Bojonegoro
14. Nama Orang Tua : Eko Sucahyo
15. Pekerjaan : TNI AD
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat Mutasi Siswa.

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
16. Nama : Moh. Dasif Rohman

18. No. Induk : 7510
20. Alamat: Ds. Temayang Kec. Temayang Kab. Bojonegoro
21. Nama Orang Tua : Subakir
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pengajuan Rekening Baru.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ 837 /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojonegoro menerangkan
bahwa :
Nomor
Nama Kelas
Urut Induk
1. 8071 Akbar Vinzara Kusuma Nursetyo X II S 4
Nama - nama tersebut di atas adalah benar - benar siswa aktif MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran
2015/2016.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pegajuan rekening baru penerima BSM
Tahun 2015.
Bojonegoro, 06 November 2015
Kepala
Drs. H. Agung Hidayatullah, M.Pd.I

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
23. Nama : SITI NUR AISAH

24. Tempat, Tgl. Lahir : Grobogan, 25 Juli 2000
25. No. Induk : 7929
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
26. NISN : -
27. Kelas : X IIA 4
28. Alamat: Dsn. Karangpun Ds. Pojok Kec.Pulokulon Kab.
Grobogan
29. Nama Orang Tua : WARDI
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk pengajuan Program Keluarga Harapan (PKH).
Bojonegoro, 17 September 2015

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
1. Nama : MAYRINDA PRATAMA

3. No. Induk : 7724
4. NISN : 9845
6. Alamat : Jl. Munginsidi Komplek TPK Sukorejo B
7. Nama Orang Tua : MAYRINDA PRATAMA
8. Keterangan : nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2
Bojonegoro Tahun Pelajaran 2015/2016.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengikuti Kejuaran Futsal Piala Dinas
Pendidikan Tingkat SMA/MA/SMK Negeri/Swasta Se Kabupaten Bojonegoro 2015.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
31. Nama : Nikmatul Masruroh

32. Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 14 Desember 1996
33. No. Induk : 6952
34. NISN : 9960250640
35. Alamat: Ds. Jati RT. 5 RW. 1 Kec. Soko Kab. Tuban
36. Nama Orang Tua : Jukri
nama tersebut diatas adalah alumni MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2014/2015 penerima BSM
dan layak untuk mendapatkan Beasiswa Bidik Misi.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi Daftar Penerima BSM dari MAN 2 Bojonegoro
2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa
3. Surat Keterangan Pengahasilan Orang Tua
4. Fotokopi kartu keluarga
5. Surat Pernyataan sedang tidak menerima beasiswa dari manapun

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
38. Nama : ANIS SANTIKA

40. No. Induk : 7869
41. NISN : 0002340326
42. Kelas : X - IIA 3
43. Alamat: Jl. Pounden Ds. Csmpurejo Bojonegoro
44. Nama Orang Tua : ROSTAMINTO
45. Pekerjaan : Pedagang
(BOSDA).
Bojonegoro, 21 Agustus 2015

Kepala

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
1. Nama : MAYRIDA PRATAMA PUTRI ANDRIANI

3. No. Induk : 7724
4. NISN : 9987219504
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Alamat : Jl. Monginsidi Komplek TPK Bojonegoro
8. Nama Orang Tua/Wali : KEMAS ANDRE DWI PUTRA
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pendaftaran Pemilihan Kange Yune
Bojonegoro 2015.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
1. Nama : MUHAMMAD ROMADHONA

3. No. Induk : 7132
4. NISN : 9933496426
6. Alamat : Ds. Mulyorejo RT. 001 RW. 001 Kec. Balen Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : SAJI
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2014/2015
dan telah mengikuti Ujian Nasional dengan Nomor Peserta : 14-513-129-8.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pendaftaran masuk AKADEMI MILITER.
Bojonegoro, 20 April 2015

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
1. Nama : M. FAISAL FIRMANSYAH

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
2. Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 11 Nopember 1996

3. No. Induk : 6884
4. Kelas : XII AGAMA
5. Alamat : Ds. Selogabus Kec. Parengan Kab. Tuban
6. Nama Orang Tua : MUKSIM
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pendaftaran masuk BRIGADIR POLRI.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
1. Nama : EDI SETYANTO

2. Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 07 Nopember 1996
3. No. Induk : 6847
5. Alamat : Ds. Selogabus Kec. Parengan Kab. Tuban
6. Nama Orang Tua : SOLICHIN
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pendaftaran masuk BRIGADIR POLRI.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
1. Nama : NOVIA MIRANDA SARI

3. No. Induk : 7059
6. Alamat : Ds. Sukowati RT. 017 RW. 002 Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua/Wali : DUPRI
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan melamar pekerjaan.

Kepala

NIP. 196110101985031006
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2015
bahwa :
1. Nama : DWI MARTA RIA RAHAYU

3. No. Induk : 7115
6. Alamat : Ds. Sukowati RT. 006 RW. 001 Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
7. Nama Orang Tua/Wali : TASMAN

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
1. Nama : TITA SARI DWI HIDAYATI

3. No. Induk : 7139
4. Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 31 Januari 1997
6. Alamat : Ds. Sendangrejo RT. 006 RW. 004 Kec. Parengan Kab. Tuban
7. Nama Orang Tua/Wali : MIRIN
8. Pekerjaan : Perangkat Desa
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat pendaftaran masuk BRIGADIR POLWAN.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
10. Nama : RIRIN FABELA S

11. Kelas : XII Bahasa
12. No. Induk : 7028
15. Alamat : Ds. Bandungrejo Kec. Ngasem Kab. Bojonegoro
16. Nama Orang Tua/Wali : RIMIN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat penerimaan Dana Alokasi Khusus (DAK)
bagi Siswa SMA/SMK/MA.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
1. Nama : INAYATUR ROMADHONI LUTFIYAH

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
3. No. Induk : 7121

6. Alamat : Ds. Buntalan Temayang Bojonegoro
7. Nama Orang Tua/Wali : PAIMAN
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
18. Nama : RIRIN WAHYUNI

20. No. Induk : 7064
23. Alamat : Jl. Lettu Suyitno Mulyoagung Bojonegoro
24. Nama Orang Tua/Wali : SIRAN (Alm)
25. Pekerjaan : -
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
9. Nama : AMIN PUTRA AGUNG GUMELAR

11. No. Induk : 6969
13. Jenis Kelamin : Laki-laki
14. Alamat : Ds. Mulyoagung Bojonegoro
15. Nama Orang Tua/Wali : SUPASITO
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
1. Nama : MAHARISMAN ALAN FAUZI

3. No. Induk : 6853
4. NISN : 9977632339
5. Tempat, Tgl. Lahir : Jaya Pura, 06 Oktober 1997
7. Alamat : Jl. Cepu Lama No. 93 Jetak Bojonegoro
8. Nama Orang Tua/Wali : NGATIMIN
9. Pekerjaan : POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat pendaftaran masuk
BRIGADIR POLRI.
Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
1. Nama : MOCH. BACHTIAR RIZA FAHMA

3. No. Induk : 7169
4. NISN : 9973733102
7. Alamat : Ds. Sambiroto RT. 08 RW. 02 Kapas Bojonegoro
8. Nama Orang Tua/Wali : PARLAN
BRIGADIR POLRI.

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
10. Nama : MOCH. RIZAL DEWANTARA

12. No. Induk : 7129
13. NISN : 9967836082
16. Alamat : Jl. Setio Budi Bojonegoro
17. Nama Orang Tua/Wali : MOCH. ANANG WAHYUDI
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Perguruan Tinggi.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
17. Nama : WAHYUNINGSIH

18. Kelas : XG
19. No. Induk : 7656
20. NISN : 9991246156
21. Tempat, Tgl. Lahir : Lamongan, 2 Nopember 1999
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

23. Alamat : Ds. Jegreg Modo Lamongan
24. Nama Orang Tua/Wali : MUHAMMAT MUJI
Perguruan Tinggi.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
26. Nama : DWI SUSANTI

28. No. Induk : 7012
29. NISN : 9973854462
32. Alamat : Ds. Kumpulrejo Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
33. Nama Orang Tua/Wali : SUCIPTO
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat masuk Akper Rajekwesi
Bojonegoro.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2015
bahwa :
35. Nama : FATWA AMALIA RAHMAWATI

36. Kelas : XB
37. No. Induk : 7464
38. NISN : -
39. Tempat, Tgl. Lahir : Gresik, 7 Januari 2000
41. Alamat : Jl. PUK III RT. 18/ RW. 02 Balenrejo Bojonegoro
42. Nama Orang Tua/Wali : KHOIRUN ASIK
43. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat untuk mendapatkan
beasiswa.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL JL. MONGINSIDI NO. 158 TELP. / FAX. (0353) 881511 BOJONEGORO 62115
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
1. Nama : SILVIA WAHYU TRISETIANI

3. No. Induk : 6993
4. Kelas : XI IPS 1
5. Alamat : Jl. Kusnandar No. 63 Bojonegoro
6. Nama Orang Tua : WARSONO
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengikuti National Geolympiad 2014
di Universitas Negeri Malang.
Bojonegoro, 17 Mei 2014

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
1. Nama : EDWIN NUR HUDA

2. Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 28 April 1998
3. No. Induk : 7184
4. Kelas : X-A
5. Alamat : Ds. Ngraseh RT. 03 RW. 1 Dander Bojonegoro
6. Nama Orang Tua : SYAHRIL HUDA

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
1. Nama : SITI TIA ROHMAWATI

3. No. Induk : 7229
4. Kelas : X-B
5. Alamat : Ds. Bendo Santren Kapas Bojonegoro
6. Nama Orang Tua : WAHAB
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
8. Nama : AYISIA FATIMATUZ ZAHRO’

10. No. Induk : 7207
11. Kelas : X-B
12. Alamat: Jl. Kusnandar No. 63 Bojonegoro
13. Nama Orang Tua : SARDI
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
15. Nama : LINDA RIMAYANTININGSIH

17. No. Induk : 6642
18. NISN : 9967519523
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
20. Alamat: Jl. Lisman No. 40 Gg. Buntu 4 RT. 13 RW. 13

Campurejo Bojonegoro
21. Nama Orang Tua : KARIMAN

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
1. Nama : RATIH WAHYU MULYANI

3. No. Induk : 6579
4. NISN : 9967519604
6. Alamat : Jl. Lettu Suwolo Gg. Masjid RT. 15 RW. 03
Ngrowo Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : BUDIONO ( ALM)
8. Pekerjaan : -

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
1. Nama : HESTHI CITRA RATNA KARTIKA

3. No. Induk : 6672
4. NISN : 9957752439
6. Alamat : Griya Perumahan Sejahtera No. 13 Bojonegoro
7. Nama Orang Tua : PUGUH SUKMANTO

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
9. Nama : DWI MARIYANTI

11. No. Induk : 6542
12. NISN : 9964417399
14. Alamat: Ds. Belun RT. 01 RW. 01 Kec. Temayang Kab.
Bojonegoro
15. Nama Orang Tua : Moch. Rifa’i
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mendaftar ke ISI Yogyakarta.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
bahwa :
17. Nama : Fatkur Rozi

19. No. Induk : 6567
20. NISN : 9953890006

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
22. Nama : BUDIONO

24. No. Induk : 6788
25. NISN : 9965138523
27. Alamat: Ds. Margomulyo Kec. Balen Kab. Bojonegoro
dan telah Ujian Nasional dengan Nomor Peserta : 14-513-098-7.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mendaftar kuliah.

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojonegoro menerangkan
bahwa :
Nomor
Nama Kelas Keterangan
Urut Induk
1. 6775 Agung Triyoni Prasetyo XII IPA 3
2. 6824 Panji Rahmat Yuda C XII IPA 3
3. 6719 M. Budi Santoso XII IPA 2
4. 6693 Sonny Diantoro XII IPS 1
5. 7110 Catur Riyanto XI IPA 4
6. 7131 M. Pujiono XI IPS 3
7. 7232 Tommy Cahyono P X–B
8. 7318 M. Ichfal Fahmi Chakiki X–E
9. 7373 Firman Kusuma W X–G
10. 7003 Agung Tri Rahmanto XI IPA 2
2013/2014.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti Turnamen Futsal
SMA/SMK/MA Se Karesidenan Bojonegoro.
Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
44. Nama : AGUNG TRI RACHMANTO

46. No. Induk : 7003
47. NISN : 9964031421
50. Alamat : Ds. Ngambon Kec. Ngambon Kab. Bojonegoro
51. Nama Orang Tua/Wali : ARIF BUCHORI
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
52. Pekerjaan : PNS
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Turnamen
Sepak Bola Liga Remaja U-17.
Bojonegoro, 07 Nopember 2013
Kepala
Drs. Agung Hidayatullah, M.Pd.I

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojonegoro menerangkan
bahwa :
1. Nama : AGUNG TRIYONI PRASETYO

3. No. Induk : 6775
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
4. NISN : 9963971879
7. Alamat : Ds. Wedi Kapas Bojonegoro
8. Nama Orang Tua/Wali : DOHIRI
9. Pekerjaan : Pensiunan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti Turnamen
Sepak Bola U-17 Brimop Cup.
Bojonegoro, 20 Oktober 2013
Plt. Kepala
Drs. H.M. Asyik Syamsul Huda, M.Pd.I

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
10. Nama : ACHMAD FEIZAR NOOR

12. No. Induk : 6932
13. NISN : 9977632329
16. Alamat : Jl. Sersan Mulyono Klangon Bojonegoro
17. Nama Orang Tua/Wali : MAHMUD
Plt. Kepala

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojongoro menerangkan
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 7003 Agung Tri R XI IPA 2
2. 6824 Panji RYC XII IPA 3
3. 6719 M. Budi S XII IPA 2
4. 6809 M. Zuhri W XII IPA 3
5. 6693 Sonny D XII IPS 1
6. 6775 Agung Triyoni P XII IPA 3
7. 7110 Catur R XI IPA 4
9. 7232 Tommy C XB
10. 7318 M. Ichfal Fahmi Chakiki XE
11. 6752 Irfan XII Agama
12. 7373 Firman Kusuma W XG
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti Turnamen Futsal HAB
Kemenag. ke-68 Kabupaten Bojonegoro.

An. Kepala
Waka Ur. Kesiswaan
Maskur, S.Pd.
NIP. 197007312001121001
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
19. Nama : ACHMAD FEIZAR NOOR

21. No. Induk : 6932
22. NISN : 9977632329
25. Alamat : Jl. Sersan Mulyono Klangon Bojonegoro
26. Nama Orang Tua/Wali : MAHMUD
Plt. Kepala

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
28. Nama : MUCHAMMAD ICHFAL FAHMI C

29. Kelas : XE
30. No. Induk : 7318
31. NISN : 9974194941
34. Alamat : Ds. Trucuk RT. 08 RW. 01 Bojonegoro
35. Nama Orang Tua/Wali : DJUPRI
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat Turnamen Sepak Bola di Brimob.
Plt. Kepala

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
37. Nama : ALVIN MAULANA

38. Kelas : XG
39. No. Induk : 7368
40. NISN : 9974194075
43. Alamat : Ds. Banjarsari Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro
44. Nama Orang Tua/Wali : SUGENG
Plt. Kepala MAN 2 Bojonegoro

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
1. Nama : A. ZUMAM SETIANTO

2. Kelas : XH
3. No. Induk : 7396
4. NISN : 9983835853
8. Nama Orang Tua/Wali : SUJA’I
9. Pekerjaan : Guru
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
1. Nama : AGUNG TRI RACHMANTO

2. Kelas : XI IPA 2
3. No. Induk : 7003
4. NISN : 9964031421
7. Alamat : Ds. Ngambon Kec. Ngambon Kab. Bojonegoro
8. Nama Orang Tua/Wali : ARIF BUCHORI
9. Pekerjaan : PNS
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
1. Nama : ABBI FIRSTAJUN A

2. Kelas : XI IPA 3
3. No. Induk : 7144
4. NISN : 9967836200
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

8. Nama Orang Tua/Wali : ONI YUYUD ERIANTO

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
1. Nama : FIRMAN KUSUMA WARDANA

2. Kelas : XG
3. No. Induk : 7373
4. NISN : 9983658179
7. Alamat : Ds. Mojodeso Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
8. Nama Orang Tua/Wali : SLAMET HARIYADI
9. Pekerjaan : SEKDES

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
28. Nama : FRANS YUNIAN FERIANTO

29. Kelas : XD
30. No. Induk : 7279
31. NISN : 9987491506
34. Alamat : Ds. Sambiroto Kec. Kapas Kab. Bojonegoro
35. Nama Orang Tua/Wali : WARSITO
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas X G Tahun Pelajaran
2013/2014.

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
bahwa :
37. Nama : MUHAMMAD ROMANDHONA

39. No. Induk : 7132
40. NISN : 9933496426
43. Alamat : Ds. Mulyorejo Balen Bojonegoro
44. Nama Orang Tua/Wali : SAJI
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XI IPA 4 Tahun Pelajaran
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai syarat Turnamen Sepak Bola.

NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 7003 Agung Tri R XI IPA 2 Sepak Bola
2. 6824 Panji RYC XII IPA 3
3. 6719 M. Budi S XII IPA 2
4. 6809 M. Zuhri W XII IPA 3
5. 6693 Sonny D XII IPS 1
6. 6775 Agung Triyoni P XII IPA 3
7. 7110 Catur R XI IPA 4
9. 7232 Tommy C XB
10. 7318 M. Ichfal Fahmi Chakiki XE
11. 6752 Irfan XII Agama
12. 6801 M. Agus Imam Fauzi XII IPS 4
13. 6602 Dodik Y.F XII IPS 1
14. 6627 Ade R XII IPS 3
15. 7396 A. Zumam S. XH
16. 7132 M. Romadhon XI IPA 4
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti Kejuaraan Olahraga
Pelajar SMP/MTs/SMA/MA/SMK se- Kabupatem Bojonegoro Tahun 2013 di Lapangan Singonoyo
Bojonegoro.

An. Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Waka Ur. Kurikulum
Kamid, S.Pd, M.Sc

NIP. 197102101997031004
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 6775 Agung Triyoni Prasetyo XII IPA 3 Team Takraw
2. 6818 Moch. Afrianto XII IPA 3
3. 6809 Moch. Zuhri Wijiyanto XII IPA 3
4. 6688 Risky Kurniawan XII IPS 3
5. 6693 Sony Diantoro XII IPS 1
2013/2014.
Pelajar SMP/MTs/SMA/MA/SMK se- Kabupatem Bojonegoro Tahun 2013 di Gedung Koni Bojonegoro.

An. Kepala
Waka Ur. Kurikulum
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kamid, S.Pd, M.Sc

NIP. 197102101997031004
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 6703 Andrew Suma Helios XII IPS 1 Catur
2. 7288 Putri Nurani XD
3. 7409 Kholis Widodo XH
2013/2014.
Pelajar SMP/MTs/SMA/MA/SMK se- Kabupatem Bojonegoro Tahun 2013 di Aula SMKN 2
Bojonegoro.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

An. Kepala
Waka Ur. Kurikulum
Kamid, S.Pd, M.Sc

NIP. 197102101997031004
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 6664 Ahmad Syaifur XII IPA 1 Team Bola Voli Putra
2. 6847 Edi Setyanto XI IPA 1
3. 6859 Shofa Arif Arofana XI IPA 1
4. 6886 Faisal Firmansyah XI MAK
5. 6900 Andriansyah XI IPS 1
6. 7417 M. Sahrul Romadhon XH
7. 6875 Derik Sugianto XI IPS 2
8. 6806 Mohammad Ridwan XII IPA 3
9. 6873 Cahya Nanta Putra XI MAK
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
2013/2014.
Pelajar SMP/MTs/SMA/MA/SMK se- Kabupatem Bojonegoro Tahun 2013 di Aloon-Aloon Bojonegoro.

An. Kepala
Waka Ur. Kurikulum
Kamid, S.Pd, M.Sc

NIP. 197102101997031004
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 6542 Dwi Mariyanti XII IPA 1 Team Bola Voli Putri
2. 6553 Nuril Latif Syayidah XII IPA 1
3. 6698 Yeni Fajarini XII IPA 2
4. 7153 Desti Au Kurniawati XI IPA 3
5. 7010 Dewi Mustika Sari XI BHS
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
6. 7158 Evin Yuningtiyas XI IPS 4

7. 7212 Galih Dhian Shantika XB
8. 7188 Hima Afria Kusniati XA
9. 7200 Siti Riskuna Amaliya XA
2013/2014.
Pelajar SMP/MTs/SMA/MA/SMK se- Kabupatem Bojonegoro Tahun 2013 di Aloon-Aloon Bojonegoro.

An. Kepala
Waka Ur. Kurikulum
Kamid, S.Pd, M.Sc

NIP. 197102101997031004
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 7211 Faiz Jauhar Rifqi XB
2. 7213 Haidar Abda Bachtiar XB
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
3. 7275 Dima Unica Nawang Wulan Sari XD

4. 7272 Anang Ainul Khakim XD
5. 7309 Eko Windi Agus Prasetyo XE
6. 7386 Muhammad Muhaimin XG
7. 6898 Ahmad Ali Sanudin XI Agama
8. 6877 Hartono XI Agama
9. 6892 Silvia Sarina Rendra XI Agama
10. 7008 Destya B. Custyananto XI Bahasa
11. 7007 Bagoes Banjar Erfanda XI IPS 1
12. 7034 Triyana Satwika XI IPS 2
13.. 7133 Nizar Hanif Hanafi XI IPS 3
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti Lomba Atletik Antar Pelajar
SMA/MA/SMK di SMT Bojonegoro.


NIP. 196108051983031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ / 2013
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
46. Nama : Riski Romandhona

48. No. Induk : 6582
49. NISN : 9000038394
50. Tempat, Tgl. Lahir : Tuban, 4 Mei 1996
51. Jenis Kelamin : Laki-Laki
52. Alamat : Ds. Bangunrejo Kec. Soko Kab. Tuban
53. Nama Orang Tua/Wali : Suwandi
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPA 2 Tahun Pelajaran
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
Drs. Agung Hidayatullah, M.PdI.

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojonegoro alih fungsi
PGAN Bojonegoro berdasarkan surat keputusan menteri agama nomor : 42 tahun 1992 menerangkan
bahwa :
1. Nama : Zuliyatin Lailiyah

2. Tempat, Tgl. Lahir : Lamongan, 2 Juli 1974
4. No. Induk : 6935
5. Alamat : Jl. Mawar No. 645 / 003 Ds. Sugihwaras Kec. Sugihwaras
6. Nama Orang Tua/Wali : Didik Sipriyadi
Nama tersebut di atas benar-benar siswa PGAN Bojonegoro tahun ajaran 1991/1992 ( Photo copy
buku induk terlampir )

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.01/ 409 / 2013
bahwa :
55. Nama : Maharisman Alan Fauzi

57. No. Induk : 6853
58. NISN : 9971632339
59. Tempat, Tgl. Lahir : Jayapura, 06 Oktober 1997
60. Jenis Kelamin : Laki-Laki
61. Alamat : Jl. Cepu Lama No. 93 Bojonegoro
62. Nama Orang Tua/Wali : Ngatimin
63. Pekerjaan : POLRI
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XI IPA 1 Tahun Pelajaran
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 16 Juli 2013

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2013
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 7003 Agung Tri R XI – IPA 2
2. 7131 M. Pujiono XI – IPS 3
3. 7110 Catur Riyanto XI – IPA 4
4. 6719 Moch. Budi Santoso XII – IPA 2
5. 6809 M. Zuhri Wijiyanto XII – IPA 3
6. 6693 Sony Diantoro XII – IPA 3
7. 6775 Agung Triyoni P XII – IPS 1
8. 6693 Sony Diantoro XII - IPS 1
9. 6775 Panji Rahmat Y.C XII - IPA 3
10. 7232 Tomy Cahyono P X-B
11. 7318 M. Ichfal Fahmi C X-E
2013/2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti ” Turnamen Futsal Antar
Pelajar SMA/MA/SMK ” dalam perebutan Piala Unesa Cup di Bojonegoro.
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala,
Drs. Agung Hidayatullah, M.Pd.I.

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ 2012
bahwa :
64. Nama : Saidatun Nafi’ah

67. Kelas : X-J
68. No. Induk : 7174
69. Alamat : Ds. Mulyorejo Dk. Nglorok Bojonegoro
70. Nama Orang Tua/Wali : Kadir
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas X - J Tahun Pelajaran
2012/2013 .
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ / 2012
bahwa :
71. Nama : Citra Indah Setyawati

74. Kelas : XE
75. No. Induk : 6973
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
76. Alamat : Ds. Talok RT/RW. 08/04 Kec. Kalitidu Kab. Bojonegoro
77. Nama Orang Tua/Wali : Agus Ashari
78. Pekerjaan : Karyawan PT. Freeport Papua.
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2012/2013.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengajukan Beasiswa di PT. Freeport
Papua.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ 2012
bahwa :
79. Nama : Donny Kurniawan

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

83. No. Induk : 6499
84. Alamat : Ds. Sumodikaran Ngumpakdalem Bojonegoro
85. Nama Orang Tua/Wali : Thoyib
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa masih aktif di MAN 2 Bojonegoro dan berkeinginan untuk
pindah / mutasi siswa ke SMAN Dander.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ 2012
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
86. Nama : Dessy Ekasari

89. Kelas : XII-IPA1
90. No. Induk : 5880
91. Alamat : Ds. KrangkongKec.Kepohbaru Kab. Bojonegoro
92. Nama Orang Tua/Wali : Tarmadi
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPA1 Tahun Pelajaran
2011/2012 pada semester 5 Peringkat18 (delapanbelas) danpada semester6 peringkat 16 (enambelas)
Bojonegoro, 12 Juli 2012

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ 400 2012
bahwa :
93. Nama : Siti Nur Aisah

97. No. Induk : 6171
98. Alamat : Ds. Kalirejo RT. 11 RW. 02 Bojonegoro
99. Nama Orang Tua/Wali : Paeran
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPA 3 Tahun Pelajaran
2011/2012 .
Bojonegoro, 1 Juni 2012

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/389/2012
bahwa :
100. Nama : Yuli Purnamaningtyas

104. No. Induk : 6018
105. Alamat: Ds. Ngablak Kec. Dander Kab. Bojonegoro
106. Nama Orang Tua/Wali : Moch. Nur Ilyas
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPS 2 Tahun Pelajaran
2011/2012 .

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/389/2012
bahwa :
1. Nama : Hanna Pratiwi

5. No. Induk : 6116
6. Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 49 Bojonegoro
7. Nama Orang Tua/Wali : Suparno
Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPA 3 Tahun Pelajaran
2011/2012 .

Kepala
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ /2012
bahwa :
107. Nama : SUWOTO

110. No. Induk : 1032
111. Alamat: Ds. Ngringinrejo Kec. Kalitidu Kab. Bojonegoro
112. Nama Orang Tua/Wali : Suyono
dan telah LULUS mengikuti Ujian Nasional dengan Nomor Ujian : 1111590

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.00.6/ /2012
bahwa :
114. Nama : Fitria Dwi Anggraini

118. No. Induk : 6149
119. Alamat: Ds. Sukowati RT. 05 RW. 01 Kec. Kapas Kab.
Bojonegoro
120. Nama Orang Tua/Wali : Umar Fajudin
121. Pekerjaan : Tukang Bangunan
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPS 3 Tahun
Pelajaran 2011/2012 dan telah mengikuti Ujian Nasional dengan nomor Ujian : 14-513-198-3

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2012
bahwa :
Nama : Saeful Bachrudin

Nim : 082094011
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Jurusan : Bahasa Asing

Prodi : Pendidikan Bahasa Jerman
Nama tersebut diatas adalah benar - benar telah melaksanakan penelitian untuk bahan penulisan Skripsi
dengan judul ” Metode SQ3R (Survey,Question,Read,Recite,Review) dalam pembelajaran kemampuan
membaca pemahaman Bahasa Jerman ” di MAN 2 Bojonegoro mulai tanggal 5 April s/d 27 April 2012
(sebanyak 4 x pertemuan).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2012
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
bahwa :
122. Nama : Muhammad Sulthaan Abdullaah

126. No. Induk : 6004
127. Alamat: Jl. Basuki Rahmad Gg. Mu’in 19 B Bojonegoro
128. Nama Orang Tua/Wali : Slamet Ichsan Santoso
nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPS 2 Tahun
Pelajaran 2011/2012 dan telah mengikuti Ujian Nasional dengan nomor Ujian : 14-513-193-8.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Persyaratan mendaftar AKPOL.

Kepala

NIP. 196110101985031006
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2012
bahwa :
130. Nama : Vika Dwi Octarina

134. No. Induk : 5976
135. Alamat: Jl. MH. Thamrin Gg. Ngalimun Ledok Wetan
Bojonegoro
136. Nama Orang Tua/Wali : Supriyo Effendi
138. Keterangan : Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa
MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPS 1 Tahun Pelajaran 2011/2012
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala
H. Mokh. Mas Ulin, M.PdI.

NIP. 196107141989031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
KEMENTERIAN AGAMA
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojongoro menerangkan
bahwa :
Nomor
Urut Induk
1. 6465 Jagad Adi Pratama XI IPS 4
2. 6373 Argo Fahma Arga Putra XI IPS 2
3. 6375 Dadan Praherwindo P XI IPS 2
4. 6719 M. Budi Santoso X–F
5. 6115 Fahrul XII IPA 3
6. 6424 Mahmud Irfani XI IPS 2
7. 6693 Sony Diantoro X–E
8. 6775 Agung Triyoni P. X–H
9. 6421 Febri Rizal Armada XI Bahasa
10. 6809 M. Zuhri Wijianto X–I
11. 6152 Ikhsan Hadi Pranoto XII IPA 3
12. 6124 M. Wahyu Septiady XII IPA 3
Nama - nama tersebut diatas adalah benar - benar siswa MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2011/2012.
Bojonegoro, 10 Pebruari 2012
Kepala,
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
H. Mokh. Mas Ulin, M.Pd.I

NIP. 196107141989031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2012
bahwa :
139. Nama : Catur Afifatun Nasikhah

143. No. Induk : 5944
144. Alamat: Ds Buntalan Temayang Bojonegoro
145. Nama Orang Tua/Wali : Sutrisno
147. Keterangan : Anak tersebut diatas adalah benar - benar siswa
MAN 2 Bojonegoro Kelas XII IPS 1 Tahun Pelajaran 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
Kepala
H. Mokh. Mas Ulin, M.PdI.

NIP. 196107141989031002
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2011
bahwa :
1. Nama : ANANING NUR WAHYULI

4. Kelas : XI IA 2
5. No. Induk : 5904
6. Alamat : Ds. Kanten RT. 04 RW. 01 Trucuk Bojonegoro
7. Nama Orang Tua/Wali : SURATMAT
9. Keterangan : Anak tersebut diatas belum pernah menerima beasiswa dari
sumber manapun
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL

An. Kepala
Waka. Ur. Kesiswaan
MASKUR, S.Pd
NIP. 197007312001121001
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2011
bahwa :
10. Nama : NURIN NUZULIA

13. Kelas : XII IS 2
14. No. Induk : 5647
15. Alamat : Ds. Sumbertlaseh RT. 08 RW. 01 Dander Bojonegoro
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
16. Nama Orang Tua/Wali : SUBAGJO HARSONO

17. Pekerjaan : Pensiunan PNS
18. Keterangan : Anak tersebut diatas adalah benar-benar siswa MAN 2
Bojonegoro Kelas XII IS 2Tahun Pelajaran 2010/2011

An. Kepala
Ka. Ur. Tata Usaha
Drs. H. IDRUS SULAIMAN, M.Pd.I

NIP. 196506071998031001
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Negeri 2 Bojongoro menerangkan
bahwa :
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
1. Nama : HENI IKAWATI

3. Kelas : XII BAHASA
4. No. Induk : 5602
Anak tersebut diatas adalah benar-benar siswa berprestasi ( peringkat 10 ) dari 28 siswa di kelas XII
Bahasa Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai bukti kami lampirkan foto copy Raport.

Kepala,
H. MASHAD, M.Pd.I
NIP. 195608181982031004
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : Ma.13.42/PP.006/ /2012
bahwa :
Nomor
Urut Induk
KEMENTERIAN AGAMA
IK H
LAS BERAMAL
1. 6185 Ahmad Sholikin XI IPA 1

2. 6199 Mochammad Arief Sugianto XI IPA 1
3. 6200 Nasyida Rokhmadiyah XI IPA 1
4. 6204 Silvia Senja Yuastika XI IPA 1
5. 6357 Siti Fatimatus Zahro XI MAK
6. 6490 Abdul Aziz XI IPA 3
7. 6441 Tatas Puji Wicaksono XI IPS 3
8. 6224 Ilham Dikky Syailindra P XI IPS 3
Nama - nama tersebut di atas adalah benar-benar siswa MAN 2 Bojonegoro Tahun Pelajaran 2011/2012.

Kepala,
Drs. Agung Hidayatullah, M.Pd.I.

NIP. 196110101985031006

Surat Keterangan Benar Siswa 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Benar Siswa 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 BOJONEGORO

No Nama Nomor Induk Kelas

Bojonegoro, 07 Nopember 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

Bojonegoro, 31 Maret 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

Nomor : Ma.15.41/PP.00.6/ /2016

Bojonegoro, 30 Maret 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

1. Nama : DEWI SAHEVI

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

9. Nama : HAIDAR ABDA BACHTIAR

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

17. Nama : BIMA ADITYA ANUGRAH PUTRA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

25. Nama : ADITYA ANUGRAH PUTRA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

33. Nama : AFINDA DWI PRADITA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

41. Nama : CANDRA IMAM BAHRUDIN

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

49. Nama : FHIO RENTINA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

57. Nama : AHMAD ULUL ALBAB

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

65. Nama : PIERA YUDYANA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

73. Nama : NANA SILVIANA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

81. Nama : BADIATUN NAFISAH

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

89. Nama : IZZUDIN FIRMANZAH

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

97. Nama : ERDIN ADIMAS YUSUF

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

105. Nama : CINDY RAHMADYANING PUTRI

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

113. Nama : ERINNA PRATIWI

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

121. Nama : RIZZKA NUR ENDI HAFINDAH

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

129. Nama : ERICHA NURUL FIRDAUS

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.

137. Nama : YOGA OKTARIA

Bojonegoro, 28 Januari 2016

Drs. H. Agung Hidayatullah, M.PdI.