Kir Haji

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 749 / PKM - CS / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : TEUKU ARDIANSYAH BIN TEUKU CUT ABBAS

Tempat/Tgl lahir : Cot Keumuneng, 16 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : O
Buta Warna : Negatif
Riwayat Penyakit : Tidak ada
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Pluh Dusun Nurul Huda Kec. Samatiga Kab.Aceh Barat
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mendaftar Haji.
Demikian surat keterangan Kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cot Seumeureung, 22 April 2017

Dokter UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 807 / PKM - CS / 2017
Nama : RUSNAH BINTI HASYEM

Tempat/Tgl lahir : Keureuseng , 01 Juli 1939
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Berat Badan : 40 Kg
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Keureuseng Dusun Pulau Malem Kec. Samatiga Kabupaten
Aceh Barat
Cot Seumeureung, 11 September 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
Nip : 19830131 201103 2 001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 751 / PKM - CS / 2017
Nama : CUT PUTRI ZAFIRAH BINTI TEUKU ARDIANSYAH

Tempat/Tgl lahir : Aceh Barat, 14 November 2012
Agama : Islam
Berat Badan : 19 Kg
Tekanan Darah : - mmHg
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Pekerjaan : -
Alamat : Gampong Cot Pluh Dusun Nurul Huda Kec. Samatiga Kab.Aceh Barat
Cot Seumeureung, 22 Agustus 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 526 / PKM - CS / 2017
Nama : NURHASANAH BINTI NYAK UBAT

Tempat/Tgl lahir : Pinem, 03Juli 1955
Agama : Islam
Tinggi Badan : 148,3 cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah : -B-
Riwayat Penyakit : -
Buta Warna : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Pinem Dusun Sentosa Kecamatan Samatiga Kabupaten
Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Berangkat Haji
Cot Seumeureung, 12 Juni 2017

Kecamatan Samatiga
dr. Susanti
Nip. 196810212000122001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 525 / PKM - CS / 2017
Nama : BUKHARI BIN ABAS

Tempat/Tgl lahir : Krueng Tinggai, 21 Maret 1939
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Tinggi Badan : 163,5 cm
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah : -O-
Riwayat Penyakit : -
Buta Warna : -
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gampong Pinem Dusun Sentosa Kecamatan Samatiga Kabupaten
Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Berangkat Haji
Cot Seumeureung, 12 Juni 2017

Kecamatan Samatiga
dr. Susanti
Nip. 196810212000122001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : / PKM CS/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Susanti
Nip : 19681021 200012 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
Dengan ini menerangkan :

Calon Jamaah Haji tersebut dibawah ini :
Nama : Bukhari Bin Abas
Tempat/Tanggal Lahir: Krueng Tinggai, 21 Maret 1939
Alamat : Gampong Pinem, Dusun Sentosa
No. Porsi : 0100055476
Perlu pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan factor usia yang sudah
lanjut (uzur)
Demikan surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cot Seumeureung, 25 April 2017

Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga
dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Susanti
Nip : 19681021 200012 2 001

Nama : Djuawariah Binti Abu Bakar
Tempat/Tanggal Lahir: Cot Mesjid, 22 Mei 1935
Alamat : Gampong Cot Mesjid, Dusun Blang Ateuh
No. Porsi : 0100080474
Perlu pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakan factor usia yang sudah
lanjut (uzur)

Kecamatan Samatiga
dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2001

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Susanti
Nip : 19681021 200012 2 001

Nama : Zainab Binti Rasyid
Tempat/Tanggal Lahir: Paya Lumpat, 01 April 1933
Alamat : Gampong Paya Lumpat, Dusun Meurandeh Alue
No. Porsi : 0100097839
Perlu pendampingan dalam melaksanakan ibadah haji dikarenakn factor usia yang sudah
lanjut (uzur)

Kecamatan Samatiga
dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2001

DINAS KESEHATAN
PRO JUSTITIA VISUMET REPERTUM

Nomor : 064 / PKM CS / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Firman Julizal, Dokter pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Samatiga tertanggal 31 Januari
2017 Nomor: B / 01 / I / 2017 / Sek.Samti.
Maka pada hari Rabu tanggal 01 Februari 2017 pukul 09.45 Wib bertempat di UPTD
Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
sebagai berikut:
Nama : CUT ALISNA DEVI
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Suak Timah Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat.
Hasil Pemeriksaan :
1. Memar pada bagian bawah mata kiri dengan ukuran 2,5 cm x 0,5 cm di bawah mata, di duga
akibat benturan benda tumpul
2. Os juga mengatakan ada terjadi kekerasan lainnya, tapi dari pemeriksa tidak di temukan tanda
kekerasan lainnya
Kesimpulan :
Dari kekerasan Os tanda kekerasan terjadi pada tanggal 31 Januari 2017 sekitar pukul
22.30 Wib, dan di laporkan ke Kapolsek Samatiga pada tanggal 31 januari 2017 sekitar pukul
23.00 Wib
Demikian surat ini saya uraikan dengan sejujurnya dengan menggunakan ilmu yang saya
miliki mengingat Sumpah Jabatan Dokter yang saya junjung.
Cot Seumeureung, 01 Februari 2016

Dokter UPTD Puskesmas Cot Semeureung
Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal

Kir Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : TEUKU ARDIANSYAH BIN TEUKU CUT ABBAS

Cot Seumeureung, 22 April 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : RUSNAH BINTI HASYEM

Cot Seumeureung, 11 September 2017

Nip : 19830131 201103 2 001

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : CUT PUTRI ZAFIRAH BINTI TEUKU ARDIANSYAH

Cot Seumeureung, 22 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : NURHASANAH BINTI NYAK UBAT

Cot Seumeureung, 12 Juni 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : BUKHARI BIN ABAS

Cot Seumeureung, 12 Juni 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan :

Demikan surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Cot Seumeureung, 25 April 2017

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan :

Demikan surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureung

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan :

Demikan surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureung

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

PRO JUSTITIA VISUMET REPERTUM

Cot Seumeureung, 01 Februari 2016

Anda mungkin juga menyukai