RUMAH SAKIT IZZA

JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang

Telp. (0264) 319307, 8386830-32, Fax. (0264) 8386829

SURAT PERNYATAAN DNR (DO NOT RESUCITATE)

IDENTITAS PASIEN
No. RM :
Nama :
Umur : Jenis Kelamin : L /P*
Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : Jenis Kelamin : L /P*
Alamat :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / keluarga *
Dengan ini menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not
resuscitate (jangan diresusitasi).

Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staf Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pembukaan jalan nafas secara non-invasif atau pemberian oksigen dan langkah-
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah Sakit. Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Cikampek,
Saksi I Saksi II Yang Membuat Pernyataan,

( ) ( ) ( )
 RUMAH SAKIT IZZA
JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang

Telp. (0264) 319307, 8386830-32, Fax. (0264) 8386829

FORMULIR DNR (DO NOT RESUCITATE)

Formulir ini adalah perintah Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) kepada seluruh tenaga
medis Rumah Sakit agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung dan
henti nafas. Formulir ini juga memberikan perintah kepada tenaga medis untuk tetap dilakukan
intervensi atau pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti
nafas.

Identitas Pasien
No. RM :
Nama :
Umur : Jenis Kelamin : L /P*
Alamat :

Pernyataan dan Instruksi Dokter

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan tenaga medis untuk melakukan
hal yang tertulis dibawah ini :
o Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti napas TANPA melakukan
intubasi. DNR jika henti jantung atau henti napas terjadi TIDAK melakukan CPR / RJP.
o Usaha suportif sebelum terjadi henti jantung atau henti napas yang meliputi pembukaan
jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti nyeri. TIDAK melakukan
CPR / RJP bila henti jantung atau henti napas terjadi.
saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu :
o Pasien sendiri
o Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
o Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
o Anggota keluarga pasien
Jika hal diatas tidak dimungkinkan maka saya, dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR diatas berdasarkan pada :
o Instruksi pasien sebelumnya atau
o Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa CPR / RJP akan memberikan hasil
yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER :

Nama Lengkap Dokter :
No. Telepon :
Tanggal Menyatakan :