[Type here]

SURAT IZIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuti Anggreni
NIP : 19760630 201101 2 004
Pangkat : Penata Muda Tk.1/ III.b
Jabatan : Staf Pelayanan Medis dan Keperawatan

Dengan ini memohon kepada Ibu Dewi Sri Warni, SE agar dapat mengizinkan saya untuk tidak
masuk kerja, pada hari Jumat, 08 Maret 2019 karena alasan ada urusan keluarga.

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dan apabila keterangan pada surat
ini ternyata tidak benardan mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia bertanggung
jawab dan menanggung kerugian tersebut.

Sei Rampah, 06 Maret 2019

Menyetujui,
Kasie Bina Asuhan Mutu dan Ketenagaan Hormat Saya,
RSUD Sultan Sulaiman

Dewi Sri Warni, SE Tuti Anggreni, SKM

Penata Tingkat 1/ III.d Penata Muda Tingkat 1/ III.b
NIP. 19630924 198703 2 001 NIP. 19760630 201101 2 004

Mengetahui,
a.n Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Kepala Tata Usaha

Muhammad, SE
Pembina/ IV.a
NIP. 196303131982011001

Tembusan:
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ( Sebagai Laporan)
2. Tim Penegak Disiplin
3. Pertinggal