LAPORAN KASUS GIZI BURUK/ BGM TAHUN 2018

DESA :

NO NAMA L/P Tanggal Lahir Umur BB TB Status Gizi Nama Ortu Alamat Keterangan Penyakit
( Bln ) ( Kg ) ( cm ) BB/U BB/TB TB/U Baru Lama Smbh Mat Penyerta

BIDAN DESA
 PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK ( BB/TB ) TAHUN 2018
PUSKESMAS PAKIS AJI

DESA :
NO DESA SISA JUMLAH KASUS BARU JUMLAH MATI PERBAIKAN SISA KASUS L P
KASUS BLN LALU MURNI KAMBUH TOTAL KASUS BLN INI
1 2 3 4 5 6 ( 4+5 ) 7 ( 3+6 ) 8 9 10 ( 7-(8+9 ) 11 12

JUMLAH

BIDAN DESA
 LAPORAN PENDERITA GAKY TAHUN 2018

DESA :

NO POSYANDU NAMA NAMA KK UMUR L/P ALAMAT KASUS KETERANGAN

PENDERITA ( Th ) BR LM WUS BUMIL ANAK SKL LAIN2

NB : TIAP BULAN FEB DAN AGUSTUS

BIDAN DESA
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR MENINGGAL TAHUN 2018
PUSKESMAS PAKIS AJI
DESA :

NO POSYANDU BALITA WUS IBU JML PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI KET
0-12 BLN 1-5 TAHUN KADER PLKB MEDIS LAHIR MATI
BARU LAMA BARU LAMA ( 15 49 th ) PUS HAMIL MENYU PARAMEDIS
L P L P L P L P SUI L P L P L P L P L P

JUMLAH

BIDAN DESA
WUS = Jml D + Jml Hamil
 LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG KEGIATAN UPGK DI POSYANDU
F III/GIZI/PUSKESMAS PAKIS AJI TAHUN 2020

DESA :

No POSYANDU Jml kader Jumlah Balita Jml S Jumlah K Jml K Jumlah D Jml D
Ada Aktf 0-5 6 11 12 23 24 35 36 59 0-59 0-5 6 11 12 23 24 35 36 59 0-59 0-5 6 11 12 23 24 35 36 59 0-59
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH
DESA :
NO POSYANDU Jumlah N Jml N BGM 2T Jml O Jml B Status Gizi ( BB/U )
0-5 6 11 12 23 24 35 36 59 0-59 Buruk Kurang Baik Lebih
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JML
DESA :
POSY Jumlah BBLR Jumlah Jumlah JML BAYI Jml bayi IMD

Bufas Bufas s/d bln bln s/d bln bln ini

bayi Lahir Bumil Fe 1 Fe 3 Bumil KEK Bumil Bufas Vit A Bufas ∑ ∑
lalu ini lalu

s/d bln Bln ini s/d bln Bln s/d bln Bln ini Anemi s/d
s/d bln Bln ini bln Bln ini s/d bln Bln ini
L P L P ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ KEK Anemi
lalu (K1) lalu lalu ini lalu lalu lalu

JML

BIDAN DESA
 LAPORAN GAKY IBU HAMIL DAN NEONATUS HIPOTIROID
PUSKESMAS PAKIS AJI TAHUN 2020

DESA :
NO POSY JML BUMIL JML NEONATUS IBU HAMIL PENDERITA GAKY NEONATUS HIPOTIROID KET
DIPERIKSA DIPERIKSA GRADE 0 GRADE 1 GRADE 2 YA TDK

JUMLAH

BIDAN DESA
 LAPORAN DISTRIBUSI VITAMIN A
PUSKESMAS PAKIS AJI TAHUN 2020

DESA :

NO POSYANDU BAYI ( 6 - 11 BULAN ) BALITA ( 12 - 59 BULAN )

SASARAN DIBERI VIT. A SASARAN DIBERI VIT. A
L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P %

JUMLAH

NB : TIAP BULAN FEB DAN AGUSTUS

BIDAN DESA
 LAPORAN ASI EKSKLUSIF TAHUN 2018
PUSKESMAS PAKIS AJI

DESA :

NO POSYANDU JUMLAH BAYI 6 BULAN JML BAYI 6 BLN DAPAT ASI EKSKLUSIF Prosentase
S/d bln lalu Bln ini Jumlah S/d bln lalu Bln ini Jumlah
L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

NB : TARGET RENSTRA : 42 %
BIDAN DESA
 LAPORAN CAKUPAN Fe REMAJA PUTRI ( 12 - 18 TH )
PUSKESMAS PAKIS AJI KABUPATEN JEPARA TAHUN 2018

BULAN :

SASARAN
NO SEKOLAH REMAJA REMAJA PUTRI DAPAT Fe % KET
PUTRI

BLN LALU BLN INI JUMLAH

1 SMPN 1 Pakis AJI

2 SMPN 2 Pakis Aji

3 SMP ISLAM Miftahul Huda Pakis Aji

4 MTs Mutholibul Ulum Lebak

5 MTS Miftahul Huda Bulungan

6 MTs Miftahul Ulum Tanjung

7 MTs Mambaul Ulum Mambak

8 MTs Al Mujahirin Plajan

9 MTs Tashulul Mubtadin Kawak

10 SMP IQ Ar Rohmah Lebak

11 SMKN Pakis AJI

12 MA Mutholibul Ulum Lebak

13 MA Miftakhul Huda Bulungan

14 MA Mamba'ul Ulum

15 SMK Ar Rohmah Lebak

JUMLAH
 LAPORAN BALITA KURUS DAPAT PMT
PUSKESMAS PAKIS AJI, KABUPATEN JEPARA TAHUN 2018

DESA :

Jml biskuit yg
NO POSYANDU NAMA ANAK Alamat Nama Orang Tua UMUR (BLN) BB (Kg) TB/PB (cm) diterima (bungkus)
Bulan ini
 LAPORAN BUMIL KEK DAPAT PMT
PUSKESMAS PAKIS AJI TAHUN 2018

DESA :

Umur
Umur bumil LILA (cm) Jml Biskuit yg diterima
NO Nama Bumil kehamilan Nama Suami Alamat
(th) bln ini (bungkus)
(mggu)

BIDAN DESA
 LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS GIZI BURUK ( BB/U )
PUSKESMAS PAKIS AJI, KABUPATEN JEPARA TAHUN 2017

BULAN : JANUARI

JML KASUS JML KASUS YANG

NO DESA JML KASUS BARU BULAN INI HASIL PENANGANAN KASUS BULAN INI L P
BULAN LALU DITANGANI

MURNI KAMBUHAN JML BARU MENINGGAL SEMBUH LAIN2 SISA KASUS

1 LEBAK 16 0 0 16 0 0 0 26 13 3

2 BULUNGAN 4 0 0 4 0 0 0 4 2 2

3 PLAJAN 2 0 0 2 0 0 0 2 1 1

4 TANJUNG 3 0 0 3 0 0 0 3 2 1

5 SUWAWAL T 4 0 0 4 0 0 0 4 1 3

6 KAWAK 1 6 6 7 0 0 0 7 2 5

7 MAMBAK 4 0 0 4 0 0 0 4 2 2

8 SLAGI 3 0 0 3 0 0 0 3 0 3

JUMLAH 37 0 6 6 43 0 0 0 53 23 20
 LAPORAN IMUNISASI
PUSKESMAS PAKIS AJI TAHUN 2018
DESA :
BALITA YANG MENDERITA
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI DIARE
HBO (0-7 Hr)

DPT ORALIT
Bulan Pendataan

JML BALITA
CAMPAK

JUMLAH

KETERANGAN
BALITA
POSYANDU

BCG
Penta Valen (DPT, HB, HIB) POLIO

I II III I II III IV

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JML
BIDAN DESA
 DATA KEGIATAN POSYANDU
TAHUN 2018
KECAMATAN PAKIS AJI

DESA :
JUMLAH AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

Fe (TABLET BESI)
JML BUMIL

JML BUSUI
DIPERIKSA

MNDPT PMT
MENDPT
NO POSY

JML YG

JML YG
VIT.A
JML S JML K JML D JML N

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

BIDAN DESA
 DATA UJI GARAM BERYODIUM DI POSYANDU
PUSKESMAS PAKIS AJI TAHUN 2018

DESA :
JML
NO POSYANDU TEMPAT MEMBELI GARAM BENTUK GARAM HASIL UJI
SAMPEL
TOKO WARUNG TK. SAYUR LAIN2 CURAH HALUS BRIKET CUKUP KURANG TDK ADA

JUMLAH

BIDAN DESA