DAFTAR NAMA BALITA

POSYANDU :
TANGGAL KEGIATAN :
BULAN :
TAHUN : 2023

NAMA ORANG TUA J/K UMUR SATATUS GIZI SATATUS GIZI

NO NAMA BALITA TGL LAHIR BB ( Kg) TB ( CM ) BB ( Kg) TB ( CM )
BAPAK / IBU L P ( BLN ) BB/U TB/U BB/TB NTOB BB/U TB/U BB/TB NTOB LILA LIKA
UMUR 36- 60 BLN

UMUR 24 - 35 BLN
 NAMA ORANG TUA J/K UMUR SATATUS GIZI SATATUS GIZI
NO NAMA BALITA TGL LAHIR BB ( Kg) TB ( CM ) BB ( Kg) TB ( CM )
BAPAK L P ( BLN ) BB/U TB/U BB/TB NTOB BB/U TB/U BB/TB NTOB LILA LIKA
UMUR 12 - 23 BLN

UMUR 6 - 11 BLN

UMUR 0 - 5 BLN
 DAFTAR NAMA BALITA
POSYANDU :
TANGGAL KEGIATAN :
BULAN :
TAHUN : 2023

JULI AGUSTUS
NAMA ORANG TUA J/K UMUR SATATUS GIZI SATATUS GIZI
NO NAMA BALITA TGL LAHIR BB ( Kg) TB ( CM ) BB ( Kg) TB ( CM )
BAPAK L P ( BLN ) BB/U TB/U BB/TB NTOB BB/U TB/U BB/TB NTOB LILA LIKA
UMUR 36 - 59 BLN
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11

12
13
14
 LAPORAN PENIMBANGAN BALITA TK.POSYANDU
F1/GIZI/2023/PUSKESMAS LELOGAMA

LAPORAN BULAN : : 2023

Desa :
Posyandu :
Tanggal Kegiatan :
Petugas Lapangan :
Jumlah Penduduk :
Jumlah Kader yang Ada : ORANG
Jumlah Kader yang Aktif : ORANG

Jumlah
No Variabel Kode 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-35 bln 36-60 bln TOTAL SAT
L P Jml L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 Jumlah Seluruh Balita yang ada Di Wilayah Posyandu S Orang
2 Jumlah Seluruh Balita Yang Terdaftar dan Memiliki KMS K Orang
3 Jumlah Balita Yang Naik Berat Badan Bulan ini N Orang
4 Jumlah Balita yang tidak naik, tetap, turun Berat Badanya Bulan ini T Orang
5 Jumlah Balita Yang Ditimbang tetapi bulan lalu tidak ditimbang Orang
O
sehingga tidak di ketahui berat badanya bulan lalu Orang
6 Jumlah Balita yang Baru Pertama kali Hadir di Posyandu Bulan ini B Orang
7 Jumlah Balita yang Di timbang Bulan ini D=N+T+O+B Orang
8 Jumlah Balita Yang Tidak hadir di Posyandu pada bulan ini Orang
9 Jumlah Balita yang mencapai umur 36 bulan di posyandu pada bulan ini S36 Orang
10 Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan dengan BB lebih dari 11.5 Kg L Orang
11 Jumlah Balita Dengan Berat Badan dibawah Garis Merah pada KMS BGM Orang
12 Jumlah Balita dengan berat badan tidak naik 2-3 kali berturut-turut T2-T3 Orang
A Keadaan Status Gizi Balita (BB/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Berat Badan Sangat Kurang BBSK Orang
2 Berat Badan Kurang BBK Orang
3 Berat Badan Normal BBN Orang
4 Resiko Berat Badan Lebih RBBL Orang
B Keadaan Status Gizi Balita (TB/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Sangat Pendek SP Orang
2 Pendek P Orang
3 Normal N Orang
4 Tinggi T Orang
C Keadaan Status Gizi Balita (BB/TB) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Gizi Buruk GBK Orang
2 Gizi Kurang GK Orang
3 Gizi Baik GB Orang
4 Beresiko Gizi Lebih BGL Orang
5 Gizi Lebih GL Orang
6 Obesitas OBS Orang
D Keadaan Status Gizi Balita (LILA/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Gizi Buruk GBK Orang
2 Gizi Kurang GK Orang
3 Gizi Baik GB Orang
4 Beresiko Gizi Lebih BGL Orang
5 Gizi Lebih GL Orang
6 Obesitas OBS Orang
E Penanggulangan Kekurangan Vitamin A Orang
1 Jumlah Bayi 6-11 bln dapat vit A1 Kapsul Biru (100.000,-IU) AO Orang
2 Jumlah Bayi 12-59 bln dapat Vit A2 Kapsul Merah (200.000.- IU) A1 Orang
Februari dan Agustus Orang
3 Jumlah Bayi 12-59 bln dapat Vit A2 Kapsul Merah (200.000.- IU) A2 Orang
Februari dan Agustus Orang
4 Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Vitamin A dosis tinggi (200.000.-) AN Orang
5 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini Orang
6 Jumlah Ibu Nifas Bulan ini Orang
F Jumlah WUS dan KEK Orang
1 Jumlah WUS Baru (15-45 thn) yang di ukur dengan lila W-LILA Orang
2 Jumlah WUS Baru dengan Lila <23.5 cm (KEK) W-KEK Orang
3 Jumlah Bumil dengan LILa < 23.5 cm (Bumil KEK) B-KEK Orang
G Asi Ekslusif (0-6 Bulan) Tanpa Makanan Lain Orang
1 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E6 Orang
2 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E5 Orang
3 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E4 Orang
4 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E3 Orang
5 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E2 Orang
6 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E1 Orang
7 Jumlah Ibu Hamil yang mendapat Fe1, Fe2, dan Fe 3 Fe1 Fe2 Fe3 Orang
8 Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Tablet Fe Fe-N Orang

Keadaa Sarana Desa

No Sarana Satuan Diperoleh Dipakai Sisa
1 KMS
2 Oralit
3 Kapsul Vitamin A Merah
4 Kapsul Vitamin A Biru
5 Tablet Fe
6 Kapsul Yodium
7 Dacin

Nama-Nama Kader yang Aktif Bulan ini Pelapor

1 Ketua Kader Posyandu
2
3
4
5
 LAPORAN PENIMBANGAN BALITA TK.POSYANDU
F1/GIZI/2023/PUSKESMAS LELOGAMA

LAPORAN BULAN : : 2023

Desa : FATUSUKI
Posyandu : BIENO
Tanggal Kegiatan :
Petugas Lapangan :
Jumlah Penduduk :
Jumlah Kader yang Ada : 5 ORANG
Jumlah Kader yang Aktif : 5 ORANG

Jumlah
No Variabel Kode 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-35 bln 36-60 bln TOTAL SAT
L P Jml L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 Jumlah Seluruh Balita yang ada Di Wilayah Posyandu S Orang
2 Jumlah Seluruh Balita Yang Terdaftar dan Memiliki KMS K Orang
3 Jumlah Balita Yang Naik Berat Badan Bulan ini N Orang
4 Jumlah Balita yang tidak naik, tetap, turun Berat Badanya Bulan ini T Orang
5 Jumlah Balita Yang Ditimbang tetapi bulan lalu tidak ditimbang Orang
O
sehingga tidak di ketahui berat badanya bulan lalu Orang
6 Jumlah Balita yang Baru Pertama kali Hadir di Posyandu Bulan ini B Orang
7 Jumlah Balita yang Di timbang Bulan ini D=N+T+O+B Orang
8 Jumlah Balita Yang Tidak hadir di Posyandu pada bulan ini Orang
9 Jumlah Balita yang mencapai umur 36 bulan di posyandu pada bulan ini S36 Orang
10 Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan dengan BB lebih dari 11.5 Kg L Orang
11 Jumlah Balita Dengan Berat Badan dibawah Garis Merah pada KMS BGM Orang
12 Jumlah Balita dengan berat badan tidak naik 2-3 kali berturut-turut T2-T3 Orang
A Keadaan Status Gizi Balita (BB/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Berat Badan Sangat Kurang BBSK Orang
2 Berat Badan Kurang BBK Orang
3 Berat Badan Normal BBN Orang
4 Resiko Berat Badan Lebih RBBL Orang
B Keadaan Status Gizi Balita (TB/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Sangat Pendek SP Orang
2 Pendek P Orang
3 Normal N Orang
4 Tinggi T Orang
C Keadaan Status Gizi Balita (BB/TB) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Gizi Buruk GBK Orang
2 Gizi Kurang GK Orang
3 Gizi Baik GB Orang
4 Beresiko Gizi Lebih BGL Orang
5 Gizi Lebih GL Orang
6 Obesitas OBS Orang
D Keadaan Status Gizi Balita (LILA/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Gizi Buruk GBK Orang
2 Gizi Kurang GK Orang
3 Gizi Baik GB Orang
4 Beresiko Gizi Lebih BGL Orang
5 Gizi Lebih GL Orang
6 Obesitas OBS Orang
E Penanggulangan Kekurangan Vitamin A Orang
1 Jumlah Bayi 6-11 bln dapat vit A1 Kapsul Biru (100.000,-IU) AO Orang
2 Jumlah Bayi 12-59 bln dapat Vit A2 Kapsul Merah (200.000.- IU) A1 Orang
Februari dan Agustus Orang
3 Jumlah Bayi 12-59 bln dapat Vit A2 Kapsul Merah (200.000.- IU) A2 Orang
Februari dan Agustus Orang
4 Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Vitamin A dosis tinggi (200.000.-) AN Orang
5 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini Orang
6 Jumlah Ibu Nifas Bulan ini Orang
F Jumlah WUS dan KEK Orang
1 Jumlah WUS Baru (15-45 thn) yang di ukur dengan lila W-LILA Orang
2 Jumlah WUS Baru dengan Lila <23.5 cm (KEK) W-KEK Orang
3 Jumlah Bumil dengan LILa < 23.5 cm (Bumil KEK) B-KEK Orang
G Asi Ekslusif (0-6 Bulan) Tanpa Makanan Lain Orang
1 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E6 Orang
2 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E5 Orang
3 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E4 Orang
4 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E3 Orang
5 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E2 Orang
6 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E1 Orang
7 Jumlah Ibu Hamil yang mendapat Fe1, Fe2, dan Fe 3 Fe1 Fe2 Fe3 Orang
8 Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Tablet Fe Fe-N Orang

Keadaa Sarana Desa

No Sarana Satuan Diperoleh Dipakai Sisa
1 KMS
2 Oralit
3 Kapsul Vitamin A Merah
4 Kapsul Vitamin A Biru
5 Tablet Fe
6 Kapsul Yodium
7 Dacin

Nama-Nama Kader yang Aktif Bulan ini Pelapor

1 ANIKA KUANINE Ketua Kader Posyandu
2 DESIMBO URIANA ENY
3 YUBNI A.UTAN
4 SHERLY TABELAK
5 MARIA ENY ANIKA KUANINE
 LAPORAN PENIMBANGAN BALITA TK.POSYANDU
F1/GIZI/2023/PUSKESMAS LELOGAMA

LAPORAN BULAN : : 2023

Desa : FATUSUKI
Posyandu : BIBAKI
Tanggal Kegiatan :
Petugas Lapangan :
Jumlah Penduduk :
Jumlah Kader yang Ada : 5 ORANG
Jumlah Kader yang Aktif : 5 ORANG

Jumlah
No Variabel Kode 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-35 bln 36-60 bln TOTAL SAT
L P Jml L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 Jumlah Seluruh Balita yang ada Di Wilayah Posyandu S Orang
2 Jumlah Seluruh Balita Yang Terdaftar dan Memiliki KMS K Orang
3 Jumlah Balita Yang Naik Berat Badan Bulan ini N Orang
4 Jumlah Balita yang tidak naik, tetap, turun Berat Badanya Bulan ini T Orang
5 Jumlah Balita Yang Ditimbang tetapi bulan lalu tidak ditimbang Orang
O
sehingga tidak di ketahui berat badanya bulan lalu Orang
6 Jumlah Balita yang Baru Pertama kali Hadir di Posyandu Bulan ini B Orang
7 Jumlah Balita yang Di timbang Bulan ini D=N+T+O+B Orang
8 Jumlah Balita Yang Tidak hadir di Posyandu pada bulan ini Orang
9 Jumlah Balita yang mencapai umur 36 bulan di posyandu pada bulan ini S36 Orang
10 Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan dengan BB lebih dari 11.5 Kg L Orang
11 Jumlah Balita Dengan Berat Badan dibawah Garis Merah pada KMS BGM Orang
12 Jumlah Balita dengan berat badan tidak naik 2-3 kali berturut-turut T2-T3 Orang
A Keadaan Status Gizi Balita (BB/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Berat Badan Sangat Kurang BBSK Orang
2 Berat Badan Kurang BBK Orang
3 Berat Badan Normal BBN Orang
4 Resiko Berat Badan Lebih RBBL Orang
B Keadaan Status Gizi Balita (TB/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Sangat Pendek SP Orang
2 Pendek P Orang
3 Normal N Orang
4 Tinggi T Orang
C Keadaan Status Gizi Balita (BB/TB) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Gizi Buruk GBK Orang
2 Gizi Kurang GK Orang
3 Gizi Baik GB Orang
4 Beresiko Gizi Lebih BGL Orang
5 Gizi Lebih GL Orang
6 Obesitas OBS Orang
D Keadaan Status Gizi Balita (LILA/U) Menurut Permenkes 2020 Orang
1 Gizi Buruk GBK Orang
2 Gizi Kurang GK Orang
3 Gizi Baik GB Orang
4 Beresiko Gizi Lebih BGL Orang
5 Gizi Lebih GL Orang
6 Obesitas OBS Orang
E Penanggulangan Kekurangan Vitamin A Orang
1 Jumlah Bayi 6-11 bln dapat vit A1 Kapsul Biru (100.000,-IU) AO Orang
2 Jumlah Bayi 12-59 bln dapat Vit A2 Kapsul Merah (200.000.- IU) A1 Orang
Februari dan Agustus Orang
3 Jumlah Bayi 12-59 bln dapat Vit A2 Kapsul Merah (200.000.- IU) A2 Orang
Februari dan Agustus Orang
4 Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Vitamin A dosis tinggi (200.000.-) AN Orang
5 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini Orang
6 Jumlah Ibu Nifas Bulan ini Orang
F Jumlah WUS dan KEK Orang
1 Jumlah WUS Baru (15-45 thn) yang di ukur dengan lila W-LILA Orang
2 Jumlah WUS Baru dengan Lila <23.5 cm (KEK) W-KEK Orang
3 Jumlah Bumil dengan LILa < 23.5 cm (Bumil KEK) B-KEK Orang
G Asi Ekslusif (0-6 Bulan) Tanpa Makanan Lain Orang
1 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E6 Orang
2 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E5 Orang
3 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E4 Orang
4 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E3 Orang
5 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E2 Orang
6 Jumlah Balita dengan ASI Eksluif ( ASI saja sampai Umur Bulan) E1 Orang
7 Jumlah Ibu Hamil yang mendapat Fe1, Fe2, dan Fe 3 Fe1 Fe2 Fe3 Orang
8 Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Tablet Fe Fe-N Orang

Keadaa Sarana Desa

No Sarana Satuan Diperoleh Dipakai Sisa
1 KMS
2 Oralit
3 Kapsul Vitamin A Merah
4 Kapsul Vitamin A Biru
5 Tablet Fe
6 Kapsul Yodium
7 Dacin

Nama-Nama Kader yang Aktif Bulan ini Pelapor

1 RISPA NENOBAHAN Ketua Kader Posyandu
2 FRIDA TABELAK
3 NONCI NENOBAHAN
4 YUBLINA TABELAK
5 ABRAHAM TANESIB RISPA NENOBAHAN
 DAFTAR HADIR PEMBERIAN PMT HARIAN
DESA :
POSYANDU :
BULAN : 10 Oktober 2023 Sampai Dengan 16 Oktober 2023
TANGGAL/TANDA TANGAN ORANGTUA
NO NAMA BAYI BALITA NAMA ORANGTUA KET
10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
DAFTAR HADIR

NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA 26 27 28 29 30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 KET KET