F/II/GIZI

LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

Laporan Bulan : ………………………..
I. UMUM : Tanggal Penimbangan :
a. Kelompok Penimbangan : RT/RW :
b. Desa :
c. Petugas Lapangan yang membina :
d. Jumlah Penduduk :……………. Org, L=…………………, P=..........................................orang
e. Jumlah Kader : …………….Orang, Aktif =........................orang
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-5 Bulan 6-11 Bulan 12-23 Bulan 24-59 Bulan
MP-ASI
NO URAIAN L P L P L P L P 6-23 Bln
Gakin

jml gakin jml gakin jml gakin jml gakin jml gakin jml gakin jml gakin jml gakin

01 Jumlah semua Balita yang ada di kelompok penimbangan bulan ini (s)
02 Jumlah balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K)
03 Jumlah balita yang naik berat badan bulan ini (N)
04 Jumlah balita yang tidak naik berat badan bulan ini (T)
05 Jumlah balita yg ditimbang bulan ini,tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
06 Jumlah balita yang baru pertama kali hadir dipenimbangan bulan ini (B)
07 Jumlah balita yg ditimbang bulan ini (03+04+05+06)= (D)
08 Jumlah balita yg ditimbang bulan ini mencapai umur 36 bulan S.36=
o
09 Jumlah balita yg mencapai umur 36 bln pada bulan ini dengan berat L,36=(
badan 11,5 Kg atau Lebih L)

10 Jumlah balita yang tidak hadir di penimbangan pada bulan ini (02-07) (-)

11 Jumlah balita yang ada dibawah garis merah bulan ini (BGM) (Δ)

12 Jumlah balita yang menerima vitamin A bulan ini (A)

13 Jumlah Balita yang berat badannya Tidak naik 2 bulan berturut-turut 2T

14 jumlah bayi umur (0-6 bln) dengan ASI eksklusif E 0-

6

15 Jumlah bayi umur (6bln) lulus ASI Eksklusif E6

III. STATUS GIZI IV. PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN

0-5 6-11 12-23 24-59 Sisa akhir Diterima bulan Dikeluarkan Sisa akhir bulan
UMUR NO Bahan-Bahan
BULAN BULAN BULAN BULAN bulan ini ini bulan ini ini
ST.GIZI
BB/TB L P L P L P L P 1 KMS baru (Lembar)
SANGAT
KURUS 2 Oralit (Bungkus)
KURUS 3 Vitamin A (Kapsul)

NORMAL 4 Table Tambah Darah

(Biji)
GEMUK

V. BALITA DENGAN STATUS GIZI SANGAT KURUS (BB/TB) DAN 2T (2X BERTURUT-TURUT BERAT BADAN TIDAK NAIK/TETAP/TURUN)

NO NAMA BALITA NAMA ORTU L/P ALAMAT TGL LAHIR

STATUS GIZI
UMUR BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN GAKIN/ NON
(BLN) (KG) (CM) SANGAT ORTU ORTU GAKIN
2T
KURUS
1
2
3
4
5
VI. IBU HAMIL KEK
BB STATUS GIZI GAKIN/ NON
NO NAMA BUMIL SUAMI UMUR ALAMAT HAMIL KE- TB (CM) LILA (CM) HB (GR%)
(KG) GAKIN
KEK ANEMI

1
2
3

VII. BUMIL MENDAPATKAN FE

JML FE 1 FE2 FE3 FE4 VIII. HASIL PENCAPAIAN

BUMIL
DAPAT K/S (CAKUPAN PROGRAM)................................................................................. %
FE
D/S (PARTISIPASI MASYARAKAT).................................................................... %

N/D (KEBERHASILAN PROGRAM)..................................................................... %

IX. REKAPITULASI KUNJUNGAN NEONATUS / BAYI BALITA GZ SANGAT KURUS/D (KESERIUSAN MASALAH)....................................... %
N1 N3
(6- N2
NO (8-
48JA (3- 28HR B2 B4 B6 B8 B12 B24 B36 B48 B59................................................................................................................2017
M) 7HR)
)
L Pembina Desa

(……………………)
 X IMUNISASI
POLIO
BCG DPT CAMP TT HB0
DPT/HIB CAMPAK
I II III IV I II III AK I II III IV V 18 BLN 24 BLN

LP

XI ASI EKSLUSIF 6 BL

NO NAMA/BIN L/P UMUR ALAMAT Gakin/Non Gakin KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

XII LAPORAN 8 X PENIMBANGAN (KUNJUNGAN

PEMBERIAN BALITA
BALITA) NO NAMA BALITA L/P UMUR VIT A FEB- DIDTK 8X KET
AGST 2X PENIMBA
NGAN
1 NAMA ORTU
2
3
4
5 1
6
7
8
9
10

XIII. LAPORAN ISPA/DIARE

NO NAMA BALITA L/P UMUR JML ORALIT NO NAMA BALITA L/P UMUR
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

XIV. LAPORAN SDIDTK (STIMULASI DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG

HASIL KPSP TES

TES DAYA
NAMA BALITA L/P UMUR NAMA ORTU DENGAR
DAYA
LIHAT
NO SESUAI MERAGUKAN ENYIMPANGA

1
2
3
4

Jenis
Kela 0 bl 3bl 6bl 9bl 12bl 15bl 18bl 21bl 24bl 30bl 36bl 42bl 48bl 54bl 60bl
min

L
P