F/I/GIZI

LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

Laporan Bulan: ……………………………

I.UMUM
a. Kelompok penimbangan : ……………………………
b. Desa : ……………………………
c. Petugas lapangan yang membina : ……………………………
d. Jumlah penduduk : ……………orang , L= .............................., P=................................orang
e. Jumlah kader : ……………orang , Aktif=..............................orang
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-5 6-11 12-23 24-59 GAKIN

Bulan Bulan Bulan Bulan

L P L P L P L P
01 Jumlah semua balita yang ada
dikelompok penimbangan bulan ini (S)
02 Jumlah balita yang terdaftar dan
mempunyai KMS bulan ini (K)
03 Jumlah balita yang naik berat badan
bulan ini (N)
04 Jumlah balita yang tidak naik berat
badan bulan ini (T)
05 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
06 Jumlah balita yang baru pertama kali
hadir di penimbangan bulan ini (B)
07 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini
(03+04+05+06)= (D)
08 Jumlah balita yang tidak hadir di
penimbangan pada bulan ini (01-07)= (-)
09 Jumlah balita yang ada dibawah garis
merah bulan ini (∆)
10 Jumlah balita yang menerima vitamin
A bulan ini (sama dengan III.3
kolom”Dikeluarkan bulan ini”) (A)
11 Jumlah balita tidak naik berat badannya
dua kali berturut-turut dalam 2 bulan (2T)

III. PERSEDIAAN BAHAN – BAHAN

No Bahan – Bahan Sisa akhir bulan Diterima bulan Dikeluarkan Sisa akhir
ini ini bulan ini bulan ini
1 KMS baru (lembar )
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A (Kapsul)
4 Table Tambah Darah (Biji)

IV.ASI EKSLUSIF
ASI UMUR 0-1 2-3 4-5 TOTAL ASI EKSLUSIF
EKSLUSIF (BULAN ) BULAN BULAN BULAN BINAAN (0-5)
L P L P L P L P
BINAAN 0-5
BULAN TOTAL YANG LULUS ASI EKSLUSIF BULAN
INI
LULUS 6 INI :................................ ORANG

V. Keterangan lain yang perlu dilaporkan : .........................……………..........20

………………………………………… Ketua kader
…………………………………………
…………………………………………

( )

‘
LB3 GIZI (SEKSI GIZI)
PUSKESMAS : ................................................ BULAN : .......................................
KECAMATAN : ................................................ TAHUN : .......................................
KABUPATEN : SUKABUMI
PROPINSI : JAWA BARAT
JENIS KELAMIN
NO KEGIATAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
NON GAKIN GAKIN JUMLAH NON GAKIN GAKIN JUMLAH
A BAYI
1 Bayi (0 – 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 – 11 bl) yang ditimbang (D)
3 Bayi (0 – 11 bl) naik berat badan (N)
4 Bayi (0 – 11 bl) tidak naik berat badan (T)
5 Bayi (0 – 11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0 – 11 bl) baru pertama kali ditimbang (B)
B L B L B L B L B L B L
7 Bayi (0 – 11 bl) B G M
8 Bayi (0 – 5 bl) dengan ASI eksklusif
Bayi 6 bulan lulus ASI eksklusif
9 Bayi (6 – 11 bl) yang mendapat Vitamin A dosis tinggi
10 Bayi (6 – 11 bulan) yang mendapat MP-ASI
B BALITA
1 Anak umur 12 – 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak umur 12 – 59 bulan yang ditimbang (D)
3 Anak umur 12 – 59 bulan yang naik berat badan (N)
4 Anak umur 12 – 59 bulan
5
6

7
8
9
C
1

2
3
D
1
E

2
3
F
G
H