DAFTAR HADIR POSYANDU BALITA

KELURAHAN : PULOGADUNG
KECAMATAN : PULOGADUNG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
BULAN :...............................................
USIA BALITA
NO NAMA BALITA L/P NAMA ORANG TUA
(bulan)

Jakarta, ...........................
Mengetahui,
Ketua Posyandu Balita ..........

(.......................................)
 FORMAT HASIL KEGIATAN PENIMBANGAN DI POSYANDU (FORM F1 PENIMBANGAN)

A Alamat Posyandu :..........................................................................

1. POSYANDU :..........................................................................
2. LOKASI RT/RW :..........................................................................
3. KELURAHAN : Pulo Gadung
4. PUSKESMAS KELURAHAN : Pulo Gadung
5. KECAMATAN : Pulo Gadung
6. KOTA/KABUPATEN ADMINISTRASI : Jakarta Timur
7. BULAN KEGIATAN :..........................................................................
8. TAHUN :..........................................................................

B Kader
1. Jumlah Kader .......................................>
2. Jumlah kader yang aktif .......................................>

C Ibu Hamil dan Ibu Nifas

1. Jumlah Ibu Hamil ......................................>
2. Jumlah Ibu hamil yang mendapat tablet besi (Fe) III (90 tablet) ............>
3. Jumlah Ibu hamil Resiko KEK (LILA < 23,5 cm) ......................................>
4. Jumlah Ibu Nifas ......................................>
5. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat kapsul Vitamin A merah .............>

HASIL KEGIATAN/KELOMPOK UMUR

NO URAIAN KEGIATAN 0-5 BULAN 6-11 BULAN 12-23 BULAN 24-59 BULAN
L P L P L P L P
D Jumlah Bayi/Anak Balita (S)
E Jumlah Bayi/Anak Balita yang memiliki KMS (K)
F Jumlah Bayi/Anak Balita Ditimbang (D)
G Hasil Penimbangan sesuai Rambu Gizi
N ( Naik berat badan)
T (Tidak naik berat badan atau Tetap)
O (Bulan lalu tidak datang menimbang)
B (Baru pertama kali datang ke posyandu)
H Jumlah Balita Dibawah Garis Merah (BGM)
I Jumlah balita BGM yang ditunjuk ke Puskesmas
J Jumlah balita Atas Pita Hijau (APH)
K Jumlah balita APH yang dirujuk ke Puskesmas
L Jumlah Bayi/anak balita yang tidak naik berat
badan 2x berturut-turut (2T)

M Jumlah Bayi/anak balita yang tidak naik berat

badan 2x berturut-turut (2T) yang dirujuk

N Jumlah bayi dan anak balita yang mendapat kapsul vitamin A*) L P
1. Jumlah Bayi yang mendapat kapsul Vitamin A Biru (6-!! Bulan)
2. Jumlah Anak Balita yang mendapat Vitamin A Merah (12059 Bulan)

O Bayi 0-5 bulan yang mendapat ASI Ekslusif : L P

1. Jumlah bayi 0-5 bulan 29 hari yang masih diberi ASI saja
2. Jumlah bayi 0-5 bulan 29 hari yang sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
3. Jumlah bayi 0-5 bulan 29 hari yang tidak datang ke Penimbangan (tidak terdata ASI)

Ket : Jakarta, .................................

*) : Diisi hanya di bulan Februari-Maret (sweeping) Pelapor Kegiatan Posyandu
& Agustus-September (sweeping)

(..........................................)
 LAPORAN HASIL PENIMBANGAN DI POSYANDU
Tanggal timbang :......................................... L P
Nama Posyandu/RW :......................................... S
Kelurahan : K
Jumlah kader seluruhnya :......................................... D
Jumlah kader aktif :......................................... N
Jumlah Ibu Hamil :......................................... T
Jumlah Ibu Nifas :......................................... 0
B
Cakupan KIA Cakupan Gizi
Sasaran Cakupan % Sasaran Cakupan %

Cakupan KB Cakupan Imunisasi

Sasaran Cakupan % Sasaran Cakupan %

0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 bulan

Rambu
L P L P L P L P

N
Naik

T
Turun/Tetap

O
Bulan lalu tdk
timbang

B
Baru

D
N+T+O+B

APH
Gizi Kurang
BGM
2T
Asi Ekslusif
Data Balita APH/BGM
Nama Tgl Lahir Nama Ortu RT/RW Umur(bln) BB TB Status gizi Anak ke-
 HASIL KEGIATAN POSYANDU ..........................
KELURAHAN RAWAMANGUN
TANGGAL PENIMBANGAN :...........................
TANGGAL LAHIR NAMA UMUR (BULAN) RAMBU STATUS GIZI
NO NAMA ANAK RT BB TB Lingkar
L/P Imunis VIT A KB PUS WUS BUTEK BUMIL
ANAK ORANGTUA Kepala 0-5 6-11 12-23 24-59 N T O B APH GB GK BGM asi I