KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp. (0541)738153, Fax: (0541) 768523
Laman :http://www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama KK : .........................................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................................
3. Umur/tgl lahir : .........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Suku Bangsa : .........................................................................
6. Pendidikan : .........................................................................
7. Status Pernikahan : Usia menikah suami : ...........thn. Istri ........... thn
Lama pernikahan : .................. thn
8. Alamat : ...........................................................................
................ RT. .............. RW. ............ No. ......
Dusun .............................. Desa. ......................

II. Anggota keluarga

A. Komposisi Keluarga

N0 Nama Umur L/P Hub.Kel. Pendidikan Pekerjaan Ket

 B. Type Keluarga
( ) Extended Family ( ) Nuclear
C. Genogram

III. Tahap Perkembangan Dan Tugas Kelurga

A. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini (Carter dan McGoldrick)
( ) Tahap I ( ) Tahap II ( ) Tahap III
( ) Tahap IV ( ) Tahap V ( ) Tahap VI

B. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi (Carter dan McGoldrick)

( ) Tahap I ( ) Tahap II ( ) Tahap III
( ) Tahap IV ( ) Tahap V ( ) Tahap VI

C. Riwayat Keluarga Inti

Menjelaskan mengenai
Riwayat keturunan
D. Riwayat Keluarga Sebelumnya

IV. Status Kesehatan Keluarga (1 Tahun terakhir)

No. Nama Umur L/P Gangguan Kesehatan yang Kondisi Saat ini
sedang/pernah diserita, kapan ?

V. Kematian Anggota Keluarga (Bila ada, kaji khususnya ibu, bayi, anak dalam 1 tahun
terakhir)

No. Nama Umur L/P Penyebab Bln/Thn

VI. Status Kesehatan Individu (Anggota Keluarga)
A. Kesehatan Ibu hamil (ditanyakan dan diperiksa langsung kepada ibu hamil)
1. HPHT ...................................... Usia Kehamilan .......................... Minggu/Bulan

2. Apakah sudah memeriksakan kehamilannya ?

a. Sudah, kapan (tiap trimester) ............................... dimana .............................
oleh......................................
Asuhan yang diperoleh :
 Imunisasi : TT I / TT II Sudah/Belum,
Kapan ....................................
 Tablet tambah darah/Fe, Sudah/Belum, Banyaknya
..................tablet
b. Belum, mengapa ?
Alasan : .......................................................................................................................
.....
3. Keluhan selama kehamilan (tiap trimester)
..................................................................................................................................
4. Tindakan apa yang dilakukan (tiap trimester)
..................................................................................................................................
5. Rencana persalinan : tempat ............................................. ditolong oleh ................
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, menyusui yang lalu. :
Gravida ................. Para ........... Abortus ............ Prematur ............ Imatur .........
Persalinan Penyulit Anak
Hamil Usia Nifas &
Jenis Kead
Tgl/th Tempat Penolong kehm & pers JK BBL PBL
Ke Kehmln Menyusui
Pers Lhr

7. Pemeriksaan fisik :
TTV . .................................................................
BB/TB ...............................................................
 Head to
toe ............................................................................................................... ......................
............................................................................................................
..................................................................................................................................

8. Pemeriksaan penunjang :
Hb. ................ Prot. Urine ................ Reduksi urine ..............Lain-lain .................

B. Kesehatan Ibu Nifas (Post Partum & Post Abortus)

Persalinan Penyulit Anak
Hamil Usia Nifas &
Jenis Kead
Tgl/th Tempat Penolong kehm & pers JK BBL PBL
Ke Kehmln Menyusui
Pers Lhr

a. Menyusui : Bila ya, ASI saja/campuran

Bila tidak, alasan ...............................................................................
Jenis makanan apa yang diberikan .....................................................
b. Kondisi Kesehatan
Asuhan yang Pemeriksaan fisik (TD,
Periode Keluhan
diperoleh Uterus, Hb)
1 jam – 6 jam
1 hari – 6 hari
1 mgg – 40 mgg

C. Kesehatan Akseptor KB
1. Apakah Ibu menjadi Akseptor KB : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Jenis apa…………………………………
1.1. Pil ( )
1.2. Susuk ( )
1.3. IUD ( )
1.4. …………….
2. Riwayat KB sebelumnya : Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Jenis apa…………………………………
1.5. Pil ( )
1.6. Susuk ( )
1.7. IUD ( )
3. ……………
Siapa yang mendorong Ibu mengikuti KB
 2.1. Kesadaran sendiri ( )
2.2. Disuruh Petugas kesehatan ( )
2.3. Disuruh Pamong/kader ( )
2.4. …………………………….
3. Pemeriksaan : Teratur ( ), Tidak ( )
Jika Tidak Alasannya…………………………..
4. Keluhan yang dialami selama mengikuti KB ......................................
Tindakan apa yang dilakukan ..............................................................

D. Riwayat Kesehatan Ginekologi

1. Keputihan
Jila ya, lamanya ................. banyaknya ................. bau ...........................
Konsistensi .............................. warna ....................................................
Tindakan apa yang dilakukan ...................................................................
2. Perdarahan di luar haid
Jila ya, lamanya .................. banyaknya ................. bau ......................
Konsistensi .............................. warna ................................
Tindakan apa yang dilakukan .................................................................
3. Operasi
Jenis operasi ........................................ kapan .......................................
Keluhan pasca operasi ...........................................................................
Tindakan apa yang dilakukan ................................................................
4. Pap Smear/IVA
Jika ya, kapan .....................................................................................................
Jika tidak, mengapa, alasan ................................................................................
5. Gangguan Kesehatan Reproduksi lainnya
...............................................................................................................
...............................................................................................................

E. Kesehatan Bayi, Anak Balita & Anak Usia Sekolah

1. Data Imunisasi & Berat Badan
BB Imunisasi Tempat
Nama/ DPT Polio Hep. B
No Pentaval Pemberian
Umur Lhr Kini BCG Campak
I II III I II III IV I II III en Imunisasi
 2. Tempat pemeriksaan Kesehatan
2.1. Rumah sakit ( )
2.2. Puskesmas ( )
2.3. Dokter Praktek/keluarga ( )
2.4. Bidan/Perawat Praktek ( )
2.5. Dukun ( )
2.6. ………………………..
3. Frekuensi Pemeriksaan……….kali per 6 bulan
4. Apakah anak di Timbang ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Alasan……………………………………
5. Apakah anak memiliki KMS ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Alasan………………………………….
6. Pertumbuhan dan perkembangan Balita sesuai dengan KMS
6.1. Normal ( )
6.2. Tidak Normal ( )
7. Apakah ada makanan pantang bagi anak ? :
Ya ( ), Tidak ( )
Sebutkan…………………………………..
8. Apakah anak diberikan makanan tambahan ? :
Ya ( ) Tidak ( )

F. Kesehatan Remaja
1. Menstruasi
1.1. Menarche ........................tahun
1.2. Siklus : teratur / tidak teratur
Berapa hari ................... lamanya ................. hari, banyaknya .................
1.3. Keluhan selama
haid .....................................................................................................
Tindakan yang
dilakukan .....................................................................................................
2. Kegiatan sosial yang diikuti (sekolah & di luar
sekolah) ......................................................................................................................
.....

G. Kesehatan Klimakterium & Menopause

 1. Menstruasi
1.1. Apakah masih haid ?
Jika ya, Siklus : teratur / tidak teratur
Berapa hari ................... lamanya ................. hari, banyaknya.................
1.2. Keluhan selama
haid ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan.....................................................................................
1.3. Bila tidak haid, sejak
kapan..................................................................................
Keluhan selama berhenti haid...............................................................................
Tindakan yang dilakukan......................................................................................
2. Kegiatan sosial yang diikuti.......................................................................................
3. Keluhan pada fase lansia............................................................................................

H. Data Kesehatan Lingkungan Keluarga

1. Perumahan
1.1. Status pemilikan Rumah
1.1.1. Milik Sendiri ( )
1.1.2. Kontrak ( )
1.1.3. Menumpang ( )
1.1.4. …………………..
1.2. Jenis bangunan
1.2.1. Permanen ( )
1.2.2. Semi Permanen ( )
1.2.3. kayu ( )
1.2.4. Gedek ( )
1.3.Komposisi Ruangan
1.3.1. Ruang Tamu ( )
1.3.2. Ruang Makan ( )
1.3.3. Ruang Tidur ( )
1.3.4. Ruang Keluarga ( )
1.3.5. Dapur ( )
1.3.6. Kamar Mandi ( )
1.3.7. Kakus ( )
1.3.8. Gudang ( )
1.3.9. ……………………..
 1.4. Luas Bangunan…………Meter persegi
1.5. Penerangan
1.5.1.Listrik ( )
1.5.2.Genset ( )
1.5.3.……………………….
1.6. Ventilasi Rumah : Cukup ( ), Kurang ( )
1.6.1.Jendela ( )
1.6.2.Pintu ( )
1.6.3.Ventilasi ( )
1.7. Lantai
1.7.1. Tegel ( )
1.7.2. Semen ( )
1.7.3. Papan ( )
1.7.4. Tanah ( )
1.8. Pengaturan alat rumah tangga
1.8.1. Bersih dan teratur ( )
1.8.2. Kotor dan tidak teratur ( )
1.8.3. ……………………….
1.9. Kebersihan Rumah
1.9.1. Cukup ( )
1.9.2. Kurang ( )
1.10. Denah Rumah :

2. Sumber Air
2.1. Sumber air minum
2.1.1. Ledeng ( PAM ) ( )
2.1.2. Sumur Gali ( )
2.1.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.1.4. Sungai ( )
2.1.5. Mata Air ( )
2.1.6. Penampungan Air Hujan ( )
 2.2. Tempat mengambil air untuk mencuci
2.1. Ledeng ( PAM ) ( )
2.2. Sumur Gali ( )
2.3. Sumur Pompa Tangan ( )
2.4. Sungai ( )
2.5. Mata Air ( )
2.6. Penampungan Air Hujan ( )
2.3. Status Pemilikan
2.3.1. Milik Sendiri ( )
2.3.2. Menumpang ( )
2.3.3. Bersama ( )
2.3.4. Umum ( )
2.4. Keadaan Air secara Makroskopis
Keterangan : Beri alasan (Warna apa, Bau apa, Rasa apa)
2.4.1. Untuk Air Minum : Warna ( ), Bau ( ), Rasa ( )
2.4.2. Untuk Cuci : Warna ( ), Bau ( )
2.5. Penggunaan Air Minum
2.5.1. Di Masak ( )
2.5.2. Kadang-kadang ( ), Alasan……………….
2.5.3. Tidak di Masak ( ), Alasan……………….
2.5.4. Air isi ulang
2.5.5. Mesin Pengolahan air minum
2.6 Keadaan tempat penampungan air
2.6.1 Penampungan air minum :
a. Tertutup
b. Terbuka
2.6.2 Keadaan gentong/bak mandi :
a. Ada jentik nyamuk
b. Tidak ada jentik nyamuk

3. Jamban Keluarga
3.1. Tempat pembuangan kotoran (BAB dan BAK)
3.1.1. Kakus ( )
3.1.2. Selokan ( )
3.1.3. Kolam ( )
3.1.4. Sawah ( )
 3.1.5. …………………..
3.2. Status Pemilikan
3.2.1. Milik Sendiri ( )
3.2.2. Menumpang ( )
3.2.3. Bersama ( )
3.2.4. Umum ( )
3.3. Jenis Jamban
3.1. Cemplung ( )
3.2. Angsa Latrine ( )
3.3. Septik tank ( )
3.4. ……………………..
3.4. Keadaan Jamban
3.4.1. Bersih ( )
3.4.2. Kotor ( )
3.5. Jarak sumber air minum dengan Jamban
3.5.1. Kurang dari 5 meter ( )
3.5.2. 5-10 meter ( )
3.5.3. Lebih dari 10 meter ( )
4. Sampah
4.1. Cara Keluarga membuang sampah
4.1.1. Tempat pembuangan sampah umum ( )
4.1.2. Di Selokan ( )
4.1.3. Di Sungai ( )
4.1.4. Ditimbun ( )
4.1.5. Sembarang tempat ( )
4.1.6. Dibakar ( )
4.2. Masalah yang menyangkut sampah
……………......................................................................…………………
…………………………………………………...........................................
5. Pembuangan Air Limbah
5.1. Jenis Limbah : Rumah Tangga ( ), Kandang ( ), Industri ( )
5.2. Pembuangan Limbah : KeSungai ( ), Halaman ( ), Bak Penampungan ( )
5.3. Saluran Limbah : Terbuka ( ), Tertutup ( )
5.4. Jarak Limbah dengan Sumur : Lebih 10 Meter ( ), Kurang 10 Meter ( )
5.5. Kebersihan : Cukup ( ), Kurang ( )
 6. Kandang Ternak
6.1. Pemilikan : Ya ( ), Tidak ( )
6.2. Jenis Ternak : Ayam ( ), Kambing ( ), Sapi ( )
6.3. Letak kandang : Kolong rumah ( ),Samping ( ),Belakang ( ),Dalam
Rumah ( )
6.4. Tempat pembuangan kotoran ternak : Sungai ( ), dalam tanah ( )
6.5. Kebersihan : Cukup ( ), Kurang ( )
7. Halaman
7.1. Pemilikan : Punya ( ), Tidak ( ), Luas….Meter
7.2. Pemanfaatan : Ya ( ), Tidak ( ), Alasan………..
Jika Ya : Toga ( ), Warung Hidup ( ), Taman ( )
Atau………………………………………………

I. Kepemilikan
1. Jaminan Sosial Kesehatan : ada / tidak
Jika ada :
1.1. BPJS ( )
1.2. Jamkesda ( )
1.3. Asuransi Kesehatan Pribadi ( )
1.4. Lain-lain, (sebutkan) ..........................
2. Kegiatan/Jaringan Sosial yang diikuti .........................................................................
(khususnya tanyakan : arisan, ambulans desa, tabulin, kumpulan donor darah, dsb yg
berkaitan)
3. Informasi kesehatan yang pernah diperoleh :
3.1. Petugas kesehatan ( )
3.2. Media massa, jenis ...............................................
3.3. Lain-lain, sebutkan ...............................................
4. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu
4.1. Sepeda ( )
4.2. Sepeda motor ( )
4.3. Mobil ( )
4.4. Ambulans
4.5. Lainnya, sebutkan ...............................................
5. Fasilitas Komunikasi
5.1. Telepon / Hand phone ( )
5.2. Radio ( )
 5.3. Televisi ( )
5.4. ..................................................

J. Pola Kebiasaan Keluarga Sehari-hari

1. Pola Makan Keluarga
Makanan Pokok
a. Nasi ( )
b. Jagung ( )
c. Sagu ( )
d. Ubi Kayu ( )
e. Lain-lain ( )
Menu Makanan Keluarga
a. Nasi + sayur + Lauk + buah + Susu ( )
b. Nasi + Sayur + Lauk + Buah ( )
c. Nasi + Sayur + Lauk ( )
d. Nasi + Sayur ( )
e. …………………………………..
Frekuensi makan/hari
a. 1 kali ( )
b. 2 kali ( )
c. 3 kali ( )
d. ≥ 4 kali ( )
Cara Pengolahan Makanan
a. Memenuhi Syarat kesehatan ( )
b. Tidak Memenuhi Syarat kesehatan ( )

Alasan……………………………
Cara Penyajian Makanan
a. Disajikan Langsung setelah di masak ( )
b. Sisa kelebihan makanan di buang/di sajikan kembali/
Di panaskan kemudian ( )
Makanan Pantang Keluarga
a. Ada ( )
b. Tidak ada ( )
 Kalau ada, siapa……………
 Jenis Makanan Pantang……
  Alasan……………………...
2. Pola Rekreasi dan Hiburan
2.1 . Kesempatan Rekreasi bersama-sama Keluarga
2.1.1 Seminggu Sekali ( )
2.1.2 Sebulan Sekali ( )
2.1.3 Setahun Sekali ( )
2.1.4 Tidak pernah, Alasan………
2.2 . Aktivitas yang dilakukan pada waktu senggang
2.2.1 Olah raga ( )
2.2.2 Membaca ( )
2.2.3 Ketrampilan ( )
2.2.4 Menonton Televisi ( )
2.2.5 Mendengar Radio ( )
2.2.6 ………………….
3. Pola Personal Hygiene sehari-hari
Cuci Ganti Baju/ Kebersihan Tangan & Kaki Ket
N Sikat
Nama Hub L/P Mandi Ram Pakaian
o Gigi
but Dalam Kuku Tangan Kaki

K. Faktor Sosial Ekonomi Budaya

1. Penghasilan dan pengeluaran
1.1. Pekerjaan : ............................/.........................../.............
......................
1.2. Jam kerja
: ............................/.........................../...................................
1.3. Penghasilan : ............................/.........................../.............
......................
1.4. Apakah Pendapatan dapat memenuhi kebutuhan Keluarga :
Ya ( ), Tidak ( )
Bila Tidak, bagaimana cara mengatasi…………………………
1.1. Meminjam dari orang lain ( )
1.2. Bantuan dari Family ( )
1.3. ………………………….
1.5. Simpanan keuangan : ada / tidak
1.6. Siapa yang menentukan Penggunaan Keuangan Keluarga
 1.6.1. kepala Keluarga ( )
1.6.2. Isteri ( )
1.6.3. Anak ( )
1.6.4. …………………………..
2. Penentu keputusan dalam keluarga : ....................................................
3. Apakah ada Pembagian tugas masing-masing anggota Keluarga
Ya ( ), Tidak ( )
Kalau Ya, Bagaimana Pengaturannya :
3.1. Ditentukan oleh kepala Keluarga ( )
3.2. Oleh masing-masing Anggota Keluarga ( )
3.3. Oleh Ibu ( )
3.4. ………………………………………….............................
L. Pengkajian Psikososial
1. Status emosi :
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang berhasil
( ) bangga ( ) acuh tak acuh ( ) lain-lain ........................
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan (terangkan)
....................................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Konsep diri :
2.1. Konsep diri
2.1.1. Apakah keluarga menerima dirinya sebagai sesuatu yang berharga atau
penting ?
( ) ya ( ) tidak
Jelaskan ............................................................................................
2.1.2. Adakah konflik harga diri sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya ( ) tidak
Sebutkan dan jelaskan ......................................................................

2.2. Peran
2.2.1. Apakah ada perubahan / konflik / ketidak sesuaian peran dalam keluarga :
( ) tidak ada ( ) ada
Jika ada sebutkan dan jelaskan ............................................................
3. Pola interaksi :
1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga :
( ) pagi hari ( ) siang hari ( ) malam hari ( ) tidak tentu
 1.2. Dalam situasi apa interaksi terjadi :
( ) makan bersama ( ) nonton TV ( ) rekreasi ( ) lain-lain
1.3. Gambarkan pola interaksi keluarga :
( antara ayah dgn ibu, ayah dgn anak, ibu dgn anak, anak dgn anak )
1.4. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
( ) bahasa ( ) budaya ( ) lain-lain, sebutkan ......................
1.5. Sejauh mana interaksi tersebut berlangsung ?
( ) hanya sekedar ( ) diskusi / sharing perasaan
( ) tidak ada interaksi
1.6. Adakah konflik dalam keluarga tentang pola interaksi ?
( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan ...............................

4. Pola pertahanan dalam keluarga :

1.1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga diatasi secara
:
( ) mandiri ( ) bersama-sama
( ) minta bantuan orang lain ( ) lain-lain, sebutkan ........................
1.2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga
bermasalah dengan pola pertahanannya :
( ) membantu mencari jalan keluar ( ) acuh tak acuh
( ) minta bantuan orang lain ( ) lain-lain, sebutkan ......................

1.3. Jika masalah tidak teratasi bagaimana keluarga menanganinya :

( ) putus asa ( ) acuh tak acuh ( ) pasrah
( ) mencari jalan keluar ( ) lain-lain, sebutkan ......................
5. Dalam menghadapi suatu masalah Kesehatan, yang mengambil keputusan untuk
pemecahan :
5.5. Kepala Keluarga ( )
5.2. Isteri ( )
5.3. Anak-anak ( )
5.4. Orang lain yang mempunyai Ikatan Keluarga ( )
5.5. Orang lain ( )
6. Apakah ada Waktu tertentu untuk berkumpul dengan Keluarga :
Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika Jawaban ada :
6.1. Setiap minggu ( )
6.2. Seminggu sekali ( )
 6.3. Sebulan sekali ( )
6.4. ………………..

7. Apakah ada Perselisihan atau konflik antar Anggota Keluarga :

Ada ( ), Tidak ada ( )
Jika jawaban Saudara ada, bagaimana pemecahannya :
7.1. Musyawarah Keluarga ( )
7.2. Di diamkan saja ( )
7.3. Minta bantuan orang lain ( )
7.4. Keputusan pada Kepala Keluarga ( )
7.5. …………………………………

M. Pemanfaatan Sarana Kesehatan

1. Apabila anggota Keluarga sakit, berobat kemana :
1.1. Puskesmas, Pustu, Posyandu ( )
1.2. Dokter Praktek, Bidan/Perawat ( )
1.3. Rumah sakit ( )
1.4. Dukun ( )
1.5. Pengobatan Alternatif
1.6. ……………………………….
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan :
2.1 0-1 kilo meter ( )
2.2 1-2 kilo meter ( )
2.3 2-3 kilo meter ( )
2.4 Lebih dari 3 kilo meter ( )

Samarinda, ........................... 2020

Pewawancara,

( .................................... )