KOP PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Simpang LA Sucipto No. 45 Telp. (0341) 406878 Fax. (0341) 406879
MALANG Kode Pos 65124

LAPORAN KEGIATAN
Menyesuaikan jenis kegiatan yang
1. Dasar : Surat Tugas Nomor : dilakukan
Tanggal :
2. Tujuan Kegiatan : Pembinaan BOK ke Puskesmas
3. Hasil Kegiatan :
a. Dasar melakukan kunjungan Analisis SOAPIE

b. Proses Pelaksanaan

c. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kegiatan

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan

a. Kesimpulan

b. Saran perbaikan

Mengetahui, Malang,
Pejabat yang ditemui Pelapor
Nama yang melakukan
Ortu pasien (bila kunjungan rumah) / Ibu
kegiatan
hamil / yang bersangkutan

Nandika Candra Ermytasari, S.Gz

NIP. .. NIP. ..
Lampiran
1. Untuk kunjungan rumah / posyandu : Identitas pasien yang dikunjungi (form terlampir)
2. Kegiatan penyuluhan dan sejenis dilampiri daftar hadir peserta n ttd tuan rumah, misal penyuluhan di
posyandu ttd kader posyandu, penyuluhan di sekolah ttd guru yang bertanggungjawab
3. Semua kegiatan dilampiri foto

Lampiran Laporan Kegiatan :

A. Identitas Kasus
Nama anak : .
Jenis kelamin : .
Tanggal lahir / Usia : .
Anak ke- : . Dari .. bersaudara IMT (bila
Saat ditemukan dewasa), LILA
Tahun (menyesuaikan) pada ibu hamil
Status Gizi
Tanggal BB (kg) TB (cm) Usia (bulan)
BB / U TB / U BB / TB

Saat ini Tahun (menyesuaikan)

Status Gizi
Tanggal BB (kg) TB (cm) Usia (bulan)
BB / U TB / U BB / TB

B. Identitas Keluarga
Nama Ayah : . Umur : . (tahun)
Nama Ibu : . Umur : . (tahun)
Pekerjaan : a. Ayah : .
b. Ibu : .
Pendidikan : a. Ayah : .
b. Ibu : .
Alamat : Jl. .
RT . RW . No. .

Pengasuh (bila bukan ortu)

Nama : .
Hubungan : .
Ikut sejak : . (usia anak)
Alasan diasuh : .
Alamat : .

C. Riwayat Perjalanan Penanganan Penyakit

1. Puskesmas / Rumah Sakit : .
Tgl ditemukan : .
Tgl masuk perawatan : .
Keluhan : .
Gejala / tanda klinis : .
Diagnosa : .
 Penanganan : .
Penyakit penyerta : .
Status Gizi :
Tahun (menyesuaikan)
Status Gizi
Tanggal BB (kg) TB (cm) Usia (bulan)
BB / U TB / U BB / TB

Tgl keluar : .
Diagnosa : .
Status Gizi :
Tahun (menyesuaikan)
Status Gizi
Tanggal BB (kg) TB (cm) Usia (bulan)
BB / U TB / U BB / TB

D. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Keluhan hamil : .
Riwayat penyakit : .
Riwayat persalinan : lahir cukup bulan : ya / tidak umur . bulan
Cara persalinan : spontan / operasi
Penyulit post partum : .
Penolong persalinan : . Tempat : .
Riwayat neonatal : BBL kg PBL cm
Menangis spontan : ya / tidak

E. Riwayat Kasus di Posyandu dan Mengakses Perawatan

Rajin datang ke posyandu : ya / tidak, 6 bulan terakhir : kali
Alasan tidak datang ke posyandu : .
Bila sakit, berobat ke : .
Apakah pernah opname : ya / tidak, 6 bulan terakhir : kali
Terakhir kapan : .
Sakit yang diderita : .

F. Lingkungan Ruma dan Sekitarnya

Rumah terlihat bersih : ya / tidak
Pencahayaan : cukup / tidak
Ketersediaan air bersih : ada / tidak
Perokok aktif : ada / tidak

G. Riwayat Pemberian Makan

ASI eksklusif : ya / tidak
Mulai diperkenalkan makanan pada usia : .. bulan
Pola makan sekarang : .. kali / hari
Recall 24 jam : .
Kendala yang dihadapi : .

H. Saran yang Diberikan : .

Malang,
Pelaksana
(..)