SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN

BENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Pokmas ………………….. Dusun

…………………, Desa Selebung, Kecamatan Batukliang, KabupatenLombok Tengah,
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami akan menyelesaikan kegiatan Perbaikan Rumah Korban Bencana dalam

status transisi darurat ke pemulihan bencana gempa bumi dengan berdasarkan pada
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan usulan pemanfaatan dana secara tepat
waktu.
2. Kami bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari Fasilitator, dan Tim
Teknis yang dibentuk oleh Pemerintah.
3. Kami bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi
fisik setiap tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluaranya.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami susun dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Yang Menyusun,

Fasilitator Ketua Pokmas

Materai
6000

Hendra Saputra …………………………..

PPK BPBD Kabupaten/Kota

( H. Lalu Erwin Rahman, ST )

NIP 197601152007011010