PALEMBANG, ....................................

2018

KEPADA,
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI CALON YTH. WALIKOTA PALEMBANG
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI -
PALEMBANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :

FORMASI YANG DILAMAR :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI PEMERINTAH KOTA PALEMBANG TAHUN ANGGARAN 2018. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERIKUT
DISAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA PALEMBANG DI

PALEMBANG DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM.
2. PHOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI AKADEMIK .
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
4. SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DARI KEPOLISIAN.
5. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
7. KARTU TANDA PENCARI KERJA (AK 1) DARI DINAS TENAGA KERJA.
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA/HUKUMAN, TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN
DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA,
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS, BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH
INDONESIA DAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI.
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 11 (SEBELAS) TAHUN SEJAK
DIANGKAT CPNS.
10. PAS PHOTO HITAM PUTIH 3X4 7 LEMBAR.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH
KOTA PALEMBANG TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai 6000 ttd

(..............................)