CONTOH SURAT LAMARAN DITULIS TANGAN

................., .......................... 2019

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BAPAK BUPATI SIGI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI –
DAERAH SIGI BIROMARU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
1. NAMA :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. STATUS PERKAWINAN :
5. AGAMA :
6. PENDIDIKAN/JURUSAN :
7. ALAMAT/NO. TELP/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN SIGI DENGAN FORMASI JABATAN ................................... (diisi sesuai
jabatan formasi yang dilamar).
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS PHOTO BERWARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4
2. KARTU TANDA PENDUDUK
3. IJASAH SESUAI JENJANG PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN DALAM FORMASI
JABATAN YANG DILAMAR
4. TRANSKRIP NILAI.
5. BUKTI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN AKREDITAS PROGRAM STUDI PADA
SAAT KELULUSAN.
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
7. SURAT PERNYATAAN 5 POINT
8. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU (diisi bagi Formasi Tenaga
Kesehatan).
9. SURAT KETERANGAN RESMI DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG
MENYATAKAN JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASANNYA (diisi bagi pelamar
Disabilitas).
10.SERTIFIKAT PENDIDIK (diisi bagi pelamar tenaga guru yang sudah memiliki).

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,

ATAS PERKENAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

Materai
Rp. 6000,-

(..................................)
 CONTOH PERNYATAAN 5 POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

.................., ............................. 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(...........................................)
 CONTOH PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. BERSEDIA MENGABDI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. SIGI DAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN,
SEKURANG-KURANGNYA SELAMA SEPULUH TAHUN SEJAK
PENGANGKATAN SEBAGAI PNS (TMT PNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
2. JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH, MAKA SAYA BERSEDIA
MENGUNDURKAN DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI PNS PEMERINTAH KABUPATEN SIGI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Sigi,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.............., .......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(...........................................)