BATAM, Maret 2019

KEPADA
YTH.KEPALA BP BATAM
C/Q KEPALA BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
DI-
BATAM

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
KODEN JABATAN YANG DILAMAR :

DENGAN INI MENGAJUKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON
PEGAWAI DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN
BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA
LAMPIRKAN KELENGKAPAN YANG DIBUTUHKAN SEBAGAI BERIKUT:
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
2. FOTOKOPI IJAZAH YANG SUDAH DILEGALISIR;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI YANG SUDAH DILEGALISIR;
4. FOTOKOPI KTP;
5. FOTOKOPI SERTIFIKAT;
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
7. SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI, TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU
KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN, TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SEBAGAI
PEGAWAI PEMERINTAH/SWASTA DAN TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN/ATAU
ORGANISASI TERLARANG.

DEMIKIANLAH SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

MATERAI Rp. 6.000,-

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan, berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindakan pidana kejahatan .
2. Tidak terlibat dalam penggunaan narkoba maupun dalam peredaran narkoba.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai pemerintah, atau pegawai swasta.
4. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan/atau anggota organisasi
terlarang
5. Dalam kondisi sehat jasmani dan rohani

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan calon Pegawai dengan
Perjanjian Kerja Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan
Bebas Batam.
Batam,
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(……………………………….)